0804024-35.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804024-35.2025.8.20.0000 Polo ativo GERONIMO FERREIRA DA SILVA FILHO Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Agravo de Instrumento n° 0804024-35.2025.8.20.0000.

Agravante: Gerônimo Ferreira da Silva Filho. Advogado: Bruno Henrique Saldanha Farias. Agravado: UNIMED NATAL - Sociedade Cooperativa Médica Ltda. Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara. Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATUAL E EM AMBIENTE EXTRA-CLÍNICO. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE CUSTEIO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde, visando à reforma de decisão que negou o custeio integral de tratamento multidisciplinar em município não incluído na área de cobertura contratual (Apodi/RN), bem como à realização de sessões terapêuticas em ambiente escolar e domiciliar. O agravante alega necessidade do tratamento específico para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa do plano de saúde em custear integralmente tratamento realizado fora da área de abrangência contratual; (ii) estabelecer se há obrigação da operadora em custear sessões de tratamento realizadas em ambiente escolar ou domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR A legislação específica (Lei n.º 12.764/2012) assegura às pessoas com TEA o acesso a tratamentos multiprofissionais adequados, mas tal garantia deve ser interpretada à luz das normas regulatórias e cláusulas contratuais vigentes. A Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS admite o reembolso ou direcionamento a municípios limítrofes nos casos em que inexistir rede credenciada na área contratada, não havendo obrigação de custeio integral fora da área de abrangência.

O contrato firmado entre as partes delimita expressamente a cobertura às cidades de Mossoró/RN, Natal/RN e Fortaleza/CE, não incluindo o município de Apodi/RN, sendo válida a negativa de custeio integral de tratamento nesta localidade. O STJ tem jurisprudência consolidada no sentido de que o reembolso por tratamento fora da rede credenciada deve respeitar os limites contratuais, salvo hipóteses excepcionais de urgência ou emergência, o que não se verifica no caso.

Não há obrigatoriedade legal ou contratual de cobertura de tratamentos realizados em ambiente escolar ou domiciliar, especialmente quando tais atividades não se inserem no escopo de serviços médicos regulados ou credenciados. Ausente o requisito da fumaça do bom direito, não se justifica o deferimento de tutela provisória com base em urgência.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear tratamento fora da área de abrangência contratada, salvo em hipóteses excepcionais de urgência ou emergência, limitando-se ao valor da tabela do plano. Não há obrigação das operadoras de plano de saúde de custearem sessões terapêuticas realizadas em ambiente escolar ou domiciliar, quando ausente previsão contratual ou regulamentação específica.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012; RN ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 04.12.2023, DJe 06.12.2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.600.464/GO, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 24.02.2025, DJe 28.02.2025; TJRN, AI n. 0814614-08.2024.8.20.0000, rel. Des. Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, j. 28.01.2025, publ. 04.02.2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 8ª Procuradora de Justiça, conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, tudo nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Gerônimo Ferreira da Silva Filho, com o objetivo de obrigar a operadora de plano de saúde a custear integralmente, na cidade de sua residência (Apodi/RN), o tratamento multidisciplinar prescrito para seu quadro de autismo e Síndrome do X Frágil, diante da inexistência de profissionais credenciados no município. Em suas razões recursais, alegou sinteticamente o Agravante que:

I) é beneficiário do plano de saúde da UNIMED NATAL, com contrato ativo, sem carência, e com pagamentos em dia, tendo recebido diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, Síndrome Genética do X Frágil e Retardo Mental Acentuado;

II) em razão da ausência de profissionais credenciados em Apodi/RN, a UNIMED autorizou o tratamento apenas em Mossoró/RN, cidade a cerca de 80 km de distância;

III) devido ao extenuante deslocamento diário, enfrentam grave esgotamento físico, mental e financeiro, o que culminou na interrupção das terapias;

IV) mesmo após solicitações e esclarecimentos, a Agravada manteve-se inerte, limitando-se a emitir guias para tratamento na cidade distante, sustentando ausência de rede credenciada em Apodi e interpretando de forma restritiva a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. Na sequência, pontuou que a conduta da Agravada viola o princípio da boa-fé contratual, especialmente porque o endereço de residência do Agravante sempre foi de conhecimento da operadora, e que a limitação territorial do contrato é abusiva e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, contrariando o art. 51, IV, do CDC.

Por fim, requereu que seja concedida liminar para que a Agravada custeie imediatamente, na cidade de Apodi/RN, todas as terapias prescritas, de forma integral e conforme orientação médica. No mérito, clamou pelo conhecimento e provimento do recurso. Juntou os documentos de págs. 15-326. Efeito ativo indeferido às págs. 329-333. Informações de estilo prestadas às págs. 338-342. Devidamente intimada, apresentou a Agravada contrarrazões, acostada às págs. 343-354, momento em que rebateu fundamentadamente os argumentos postos em sede de exordial recursal, clamando ao final pelo desprovimento do recurso.

A 8ª Procuradora de Justiça, em fundamentado parecer de págs. 405-413, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Na hipótese externada nos autos, entendo não assistir razão ao Agravante, explico. A controvérsia recursal gira em torno da obrigação do plano de saúde em custear integralmente o tratamento na cidade de Apodi/RN, apesar de o contrato prever abrangência apenas em Mossoró/RN, Natal/RN e Fortaleza/CE. Inicialmente, destaco que a Lei n.º 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garante o acesso a tratamentos multiprofissionais adequados às necessidades do paciente.

No entanto, a Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS estabelece que, na ausência de rede credenciada na área contratada, a operadora pode garantir o custeio em município limítrofe ou realizar o reembolso nos limites da tabela do plano. Analisando o contrato firmado entre as partes, verifica-se que a cidade de Apodi/RN não se encontra na área de abrangência e atuação do plano contratado. Dessa forma, não se pode obrigar a operadora a custear integralmente os tratamentos no município, uma vez que o serviço pode ser prestado na rede credenciada disponível.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada deve respeitar os limites do contrato e a tabela do plano, salvo em casos de urgência e emergência, o que não se verifica na hipótese dos autos. Sobre o tema, trago a colação a jurisprudência do STJ: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. N. 284 do STF.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ.

DECISÃO

MANTIDA.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a recurso.

II. Razões de decidir2. Considera-se deficiente a fundamentação de recurso especial que alega violação do art. 1.022 do CPC/2015 e não demonstra, clara e objetivamente, qual ponto omisso, contraditório ou obscuro do acórdão recorrido não foi sanado no julgamento dos embargos de declaração. Incidência da Súmula n. 284 do STF.

3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

4. "Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado" (AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023).

III. Dispositivo

5. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp n. 2.600.464/GO, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025.) Assim, a decisão agravada não merece reforma nesse ponto, pois assegura o tratamento prescrito sem impor obrigações contratuais excessivas à operadora de saúde. Quanto aos tratamentos serem realizados fora do ambiente clínico, o entendimento sedimentado nesta Corte de Justiça, é de que não é obrigação das operadoras de plano de saúde custearem a realização dos tratamentos em ambientes domiciliar e/ou escolar, senão vejamos: “CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SOB A METODOLOGIA PRESCRITA AO AGRAVADO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRETENSÃO RECURSAL DE LIMITAÇÃO DE CARGA HORÁRIA. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ESSENCIAL AO DESENVOLVIMENTO ADEQUADO DO USUÁRIO.

EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. ATENDIMENTO NÃO INSERIDO NO CONTEXTO DO SERVIÇO ESTRITAMENTE MÉDICO. PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO E CONTROLE DE CREDENCIAMENTO. LEGALIDADE DA RECUSA. REFORMA DA

DECISÃO

NESTE PONTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814614-08.2024.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/01/2025, PUBLICADO em 04/02/2025) Sob tal vértice, mantenho a decisão hostilizada integralmente. Ausente, portanto, o requisito da fumaça do bom direito, torna-se despiciendo analisar o periculum in mora.

Ante o exposto, em consonância com o parecer da 8ª Procuradora de Justiça, conheço e nego provimento ao Agravo de Instrumento. É como voto. Natal - RN, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator /2 Natal/RN, 20 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento n° 0804024-35.2025.8.20.0000. Agravante: Gerônimo Ferreira da Silva Filho. Advogado: Bruno Henrique Saldanha Farias. Agravado: UNIMED NATAL - Sociedade Cooperativa Médica Ltda. Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

DECISÃO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL - Sociedade Cooperativa Médica Ltda., em face de decisão exarada nos autos do processo tombado sob o nº 0801659-32.2024.8.20.5001, deferiu “(…) o pedido de antecipação de tutela para determinar que UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, AUTORIZE em favor do paciente G. F. DA S. F. o atendimento multidisciplinar com terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicopedagogia e psicologia em ABA), conforme prescrição médica, em ambiente exclusivamente clínico, até que o médico assistente dê alta do tratamento, ficando desde logo estabelecido que, em caso de custeio no município de Apodi, o reembolso será limitado ao valor de tabela, por se tratar de município que não integra a área geográfica de abrangência e atuação do plano contratado. (...)”.

Irresignada com a decisão, a Agravante interpôs o presente recurso, e após fazer uma breve síntese da demanda, aduziu sinteticamente que:

I) após ser diagnosticado com TEA, Síndrome Genética X Frágil e Retardo Mental Acentuado, conforme relatórios médicos, necessita de tratamentos terapêuticos contínuos, incluindo psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicopedagogia e terapia ABA;

II) para garantir o tratamento adequado, buscou a autorização do plano de saúde para realizar os tratamentos em clínicas credenciadas na cidade de Apodi;

III) a UNIMED NATAL não ofereceu profissionais especializados no município de Apodi, o que lhe forçou a realizar os tratamentos na cidade de Mossoró, distante cerca de 80 km, gerando sobrecarga física, mental e financeira para si e para sua genitora. Na sequência, argumentou que, embora o contrato de plano de saúde tenha abrangência apenas em Mossoró e Natal, a operadora de saúde deveria fornecer os serviços de saúde necessários, considerando que o endereço de residência foi informado ao plano no momento da contratação.

Alega também que a exigência de deslocamentos diários para Mossoró é onerosa e prejudicial ao seu desenvolvimento, configurando uma desvantagem exagerada, sustentando que a UNIMED NATAL deve custear os tratamentos em Apodi, pois o tratamento prescrito é imprescindível para o seu desenvolvimento e deve ser oferecido sem a imposição de distâncias excessivas. Por fim, requereu a reforma da decisão agravada, garantindo o custeio integral do tratamento na cidade de Apodi, considerando a inexistência de rede credenciada localmente e a necessidade urgente de continuidade do tratamento prescrito.

No mérito, clamou pelo conhecimento e provimento do recurso. Juntou os documentos de págs. 15-327.

É o relatório. Passo a decidir. O presente Agravo de Instrumento versa sobre pedido imediato de atribuição de efeito suspensivo. Para tal concessão, em sede de Agravo de Instrumento, imprescindível a presença dos requisitos constantes do inciso I do art. 1.019, e do parágrafo único do art. 995, ambos da Lei Processual Civil, quais sejam: risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Pois bem! Na hipótese externada nos autos, entendo não assistir razão ao Agravante, explico. A controvérsia recursal gira em torno da obrigação do plano de saúde em custear integralmente o tratamento na cidade de Apodi/RN, apesar de o contrato prever abrangência apenas em Mossoró/RN, Natal/RN e Fortaleza/CE. Inicialmente, destaco que a Lei n.º 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garante o acesso a tratamentos multiprofissionais adequados às necessidades do paciente.

No entanto, a Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS estabelece que, na ausência de rede credenciada na área contratada, a operadora pode garantir o custeio em município limítrofe ou realizar o reembolso nos limites da tabela do plano. Analisando o contrato firmado entre as partes, verifica-se que a cidade de Apodi/RN não se encontra na área de abrangência e atuação do plano contratado. Dessa forma, não se pode obrigar a operadora a custear integralmente os tratamentos no município, uma vez que o serviço pode ser prestado na rede credenciada disponível.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada deve respeitar os limites do contrato e a tabela do plano, salvo em casos de urgência e emergência, o que não se verifica na hipótese dos autos. Sobre o tema, trago a colação a jurisprudência do STJ: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. N. 284 do STF.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ.

DECISÃO

MANTIDA.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a recurso.

II. Razões de decidir2. Considera-se deficiente a fundamentação de recurso especial que alega violação do art. 1.022 do CPC/2015 e não demonstra, clara e objetivamente, qual ponto omisso, contraditório ou obscuro do acórdão recorrido não foi sanado no julgamento dos embargos de declaração. Incidência da Súmula n. 284 do STF.

3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

4. "Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado" (AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023).

III. Dispositivo

5. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp n. 2.600.464/GO, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025.) Assim, a decisão agravada não merece reforma nesse ponto, pois assegura o tratamento prescrito sem impor obrigações contratuais excessivas à operadora de saúde. Quanto aos tratamentos serem realizados fora do ambiente clínico, o entendimento sedimentado nesta Corte de Justiça, é de que não é obrigação das operadoras de plano de saúde custearem a realização dos tratamentos em ambientes domiciliar e/ou escolar, senão vejamos: “CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SOB A METODOLOGIA PRESCRITA AO AGRAVADO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRETENSÃO RECURSAL DE LIMITAÇÃO DE CARGA HORÁRIA. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ESSENCIAL AO DESENVOLVIMENTO ADEQUADO DO USUÁRIO.

EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. ATENDIMENTO NÃO INSERIDO NO CONTEXTO DO SERVIÇO ESTRITAMENTE MÉDICO. PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO E CONTROLE DE CREDENCIAMENTO. LEGALIDADE DA RECUSA. REFORMA DA

DECISÃO

NESTE PONTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814614-08.2024.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/01/2025, PUBLICADO em 04/02/2025) Sob tal vértice, mantenho a decisão hostilizada integralmente. Ausente, portanto, o requisito da fumaça do bom direito, torna-se despiciendo analisar o periculum in mora.

Ante o exposto, sem prejuízo de uma melhor análise quando do julgamento do mérito, conheço do recurso interposto e sucessivamente INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo a quo do inteiro teor desta decisão, solicitando-lhe informações, as quais deverão ser prestadas no prazo legal.

Intime-se o Agravado para ofertar contrarrazões ao presente recurso, juntando os documentos que julgar necessários. Ultimada a providência acima, remetam-se os autos à d. Procuradoria de Justiça para a emissão do parecer de estilo. Cumpridas as diligências, voltem-me conclusos. P.

I. C. Natal - RN, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator /2