PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0804039-04.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: M. M.
V. F.
I. ADVOGADO(A): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS AGRAVADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A): Relator: Desembargador Dilermando Mota
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M.M.V.F.I, representado por sua genitora, Ana Paula Silva Fernandes Irber, contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, nos autos da ação de obrigação de fazer n.º 0801103-14.2025.8.20.5106, ajuizada em desfavor da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, a qual deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada, determinando a autorização e custeio de algumas terapias prescritas ao agravante, mas excluindo do tratamento as sessões de Psicopedagogia e Terapia ABA em ambiente escolar.
No seu recurso (ID 29863081), o agravante narra que é beneficiário de plano de saúde oferecido pela agravada, possuindo diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID10 F84.0), conforme laudo médico emitido por especialista, e que necessita de acompanhamento multidisciplinar com a realização de terapias específicas para a sua condição. Relata que, apesar da recomendação médica expressa, a operadora do plano de saúde negou integralmente a cobertura das terapias de Psicopedagogia e Terapia ABA em ambiente escolar, e reduziu a carga horária de outras intervenções, sob a justificativa de divergência entre a opinião de sua médica assistente e a avaliação de junta médica da operadora.
Alega que a negativa da agravada constitui ato arbitrário e abusivo, pois desconsidera a prescrição médica e compromete a continuidade do tratamento necessário à evolução clínica da criança. Afirma que a decisão recorrida, ao excluir a cobertura das referidas terapias, ignora precedentes do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte, que consolidaram o entendimento de que as operadoras de planos de saúde não podem restringir tratamentos essenciais recomendados pelo médico assistente do paciente, sobretudo quando se trata de terapias previstas no rol da ANS com cobertura obrigatória.
Argumenta, ainda, que a Psicopedagogia deve ser garantida pelo plano de saúde, por estar incluída no contexto de sessões multidisciplinares de acompanhamento para pacientes com TEA, sendo considerada, inclusive, pelo STJ, como uma extensão das sessões de psicologia, cuja cobertura é ilimitada. Sustenta que a negativa de cobertura viola o direito fundamental à saúde e afronta as disposições da Lei 14.454/2022, que estabeleceu a taxatividade mitigada do rol da ANS, garantindo aos beneficiários o acesso a tratamentos essenciais à sua condição clínica.
Ao final, requer a reforma da decisão, a fim de que haja a concessão de medida liminar, inaudita altera pars, para determinar que a agravada promova a imediata autorização e custeio da PSICOPEDAGOGIA para a parte agravante, nos exatos termos da prescrição médica. No mérito, o conhecimento e provimento do presente Agravo de Instrumento para reformar definitivamente a decisão agravada, confirmando os termos da liminar deferida.
É o relatório.
Decido. Conheço do agravo, uma vez preenchidos seus requisitos extrínsecos de admissão. A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
De início, cumpre-nos estabelecer que ao presente caso se aplica as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a Cooperativa Médica fornece no mercado de consumo seus serviços médico-hospitalares e o segurado, ao contratar tais serviços, figura como destinatário final dos mesmos, sendo, pois, a Cooperativa Médica fornecedora e o segurado consumidor, conforme preconizam os arts. 2º e 3º, ambos do CDC.
O julgador a quo deferiu, em parte, a tutela de urgência requerida determinando à demandada que autorize o tratamento prescrito ao autor, com exceção do tratamento com terapia psicopedagogia e terapia ABA em ambiente escolar. A tutela de urgência tem previsão no art. 300, do Código de Processo Civil, onde dispõe acerca dos requisitos necessários para sua concessão, vejamos: "Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." No caso dos autos, pretende a parte recorrente a concessão de medida liminar, para determinar que a agravada promova a imediata autorização e custeio da PSICOPEDAGOGIA para a parte agravante, nos exatos termos da prescrição médica.
Frise-se que a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade do plano de saúde de realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar quanto ao tratamento de pessoas com TEA. “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. USUÁRIO DIAGNIOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.
APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DESTA CORTE. PACIENTE QUE PLEITEIA O TRATAMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS PELO MÉDICO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DEVER DE INDENIZAR.
SENTENÇA
MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (APELAÇÃO CÍVEL 0801066-84.2020.8.20.5001, Rel. AMILCAR MAIA, 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal De Justiça, ASSINADO em 16/11/2021 - destaquei). "EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PROPOSTA EM FACE DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
TRATAMENTO NEGADO. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PARCIALMENTE. AGRAVO DE INSTRUMENTO FORMULADO PELA RÉ. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, NEM NO CONTRATO ENTABULADO. TESE FRÁGIL. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DOS PROCEDIMENTOS E/OU TRATAMENTOS ELENCADOS PELA ANS. DEVER DE COBERTURA DIANTE DA PRESCRIÇÃO EXPRESSA POR PROFISSIONAL MÉDICO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE.
PRECEDENTES. PLEITO SUBSIDIÁRIO. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO QUANTO AO ATENDIMENTO COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO. IMPOSSIBILIDADE DE EXAME DA MATÉRIA, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA.
DECISÃO
MANTIDA. RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO." (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807883-98.2021.8.20.0000, Dr. MARIA ZENEIDE BEZERRA, Gab. Desª. Maria Zeneide na Câmara Cível, ASSINADO em 16/12/2021 - destaquei) “EMENTA: PROCESSUAL CÍVEL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
NEGATIVA DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA). ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO CONTRATO E NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO, QUE PREVÊ COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INDICAÇÃO MÉDICA POR SER MAIS EFICAZ PARA GERAR MELHORIAS NA QUALIDADE DE VIDA DA CRIANÇA. DIREITO À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO.
PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808102-48.2020.8.20.0000, Dr. DILERMANDO MOTA PEREIRA, Gab. Des. Dilermando Mota na Câmara Cível - Juiz Convocado Dr. Ricardo Tinoco de Goes, ASSINADO em 27/11/2020 - destaquei) Pontualmente, vale ressaltar, em julgado desta Câmara Cível, nos autos do Agravo de Instrumento nº 0810851-38.2020.8.20.0000, assinado em 25/05/2021, da Relatoria do Des.
Cláudio Santos, em caso similar ao dos autos onde se discute a obrigatoriedade do plano de saúde autorizar tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA), com terapia psicopedagogia, restou assente que “merece ser modificada parcialmente a decisão de primeiro grau, apenas para a inclusão da avaliação com psicopedagogia, considerando que é justificável a cobertura do referido tratamento pela sua própria natureza, já que a relação jurídica havida entre as partes, nesse caso, tem como objeto um serviço de saúde.” Tal julgado restou assim ementado: “CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU, EM PARTE, O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). JUÍZO SINGULAR QUE AUTORIZOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, NOS MOLDES INDICADOS, COM EXCEÇÃO DAS TERAPIAS COM PSICOPEDAGOGIA E ATIVIDADE FÍSICA. EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. CONDUTA TERAPÊUTICA DISTINTA DA CONVENCIONAL OFERECIDA PELO PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO RECOMENDADO PARA CUSTEIO DE PROFESSOR DE EDUCAÇÃO FÍSICA QUE NÃO APRESENTA CONEXÃO COM A NATUREZA DO CONTRATO. RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. CUSTEIO DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE, COM EXCEÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA. REFORMA PARCIAL DA
DECISÃO
DO JUÍZO DE ORIGEM APENAS PARA INCLUSÃO DA AVALIAÇÃO COM PSICOPEDAGOGIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810851-38.2020.8.20.0000, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 22/05/2021 - destaquei) No mesmo sentido são os julgados: “CONSTITUCIONAL E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
SENTENÇA
PROCEDENTE EM PARTE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), EPILEPSIA DE EVOLUÇÃO REFRATÁRIA E ENCEFALOPATIA CRÔNICA. INDICAÇÃO MÉDICA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO PSICOLÓGICO DE TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NO MÉTODO ABA; TRATAMENTO DE PSICOPEDAGOGIA; TRATAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL; TRATAMENTO FONOAUDIÓLOGO COM ESTIMULAÇÃO DE LINGUAGEM COM APOIO VISUAL; E, HIDROTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA.
PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO, OU MESMO EM CONTRATO. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS EMINENTEMENTE EXEMPLIFICATIVO. JULGADOS DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0828684-38.2019.8.20.5001, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 04/03/2022 - destaquei) “APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO MÉDICA DE TERAPIA OCUPACIONAL COM ABORDAGEM ABA. FONOAUDIOLOGIA COM PECS E PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA O SERVIÇO PLEITEADO E NÃO ESTAR PREVISTO NAS DIRETRIZES DA ANS.
TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. DOCUMENTAÇÃO MÉDICA E TÉCNICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS. PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE ATENDEM AO PACIENTE É QUE DEVEM DEFINIR AS INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS NECESSÁRIAS E O TEMPO DE TRATAMENTO, NÃO PODENDO O PLANO DE SAÚDE IMPOR RESTRIÇÕES INJUSTIFICADAS. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. NÃO CABIMENTO. RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL MÉDICO (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO.
VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO VALOR QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0800206-25.2021.8.20.5300, Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 09/11/2022 - destaquei) Importante destacar que a atuação do profissional psicopedagogo não se confunde com a do Assistente Terapêutico e, tampouco, se restringe ao âmbito educacional, podendo seu desempenho ser atrelado à Psicologia ou à Pedagogia.
Dessa forma, quando a intervenção do psicopedagogo estiver relacionada ao tratamento psicoterápico ou psicológico, em ambiente clínico, o procedimento deve ser coberto pelo plano de saúde. In casu, no presente momento processual, pode-se inferir pela probabilidade do direito vindicado pela parte autora, em parte, vez que as sessões de psicopedagogia devem ser desenvolvidas em ambiente clínico/hospitalar, privilegiando a tutela da saúde.
Por tais razões, tenho por demonstrada a probabilidade, em parte, do direito vindicado pela parte autora, ora agravante. Igualmente, no que se refere ao perigo de dano, o mesmo se apresenta consubstanciado, tendo em vista que a descontinuidade do tratamento pode ocasionar agravamento no quadro clínico do paciente. Acresça-se que não há irreversibilidade da medida, vez que acaso restar comprovado que o autor não possui direito ao que vindica, poderá a parte ré ser restituída do valor despendido com o tratamento do autor.
Ante o exposto, defiro em parte o pedido de antecipação da tutela recursal para determinar que o plano de saúde autorize a realização do tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA), com terapia de psicopedagogia, entretanto a ser realizada em ambiente clínico/hospitalar.
Intime-se o Agravado para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que entender convenientes. Oficie-se o juízo a quo, enviando-lhe cópia de inteiro teor dessa Decisão para fins de conhecimento. Em seguida, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins. Cumpridas as diligências, à conclusão.
Publique-se. Desembargador DILERMANDO MOTA Relator B
