PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804059-92.2025.8.20.0000 Polo ativo BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO Polo passivo LUIZ ANTONIO DO NASCIMENTO Advogado(s): GENARO COSTI SCHEER Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE MIELOMA MÚLTIPLO.
MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONTRATUAL RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde em face de decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o fornecimento do medicamento SARCLISA, integrante do protocolo ISA-Vrd, prescrito por médico assistente para paciente idoso, com diagnóstico de mieloma múltiplo, em quadro grave e não elegível para transplante de medula. A operadora recusou a cobertura sob o fundamento de que o medicamento não está previsto no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente com base em sua ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência concedida em primeira instância.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS é abusiva, por desconsiderar a gravidade do quadro clínico e a prescrição médica, violando os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato.
4. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, conforme pacífica jurisprudência do STJ, cabendo ao médico assistente a definição do tratamento mais adequado ao caso concreto.
5. O medicamento indicado possui registro na ANVISA, o que reforça a legitimidade de sua prescrição.
6. Cláusulas limitativas que restringem procedimentos essenciais à preservação da vida e saúde do consumidor em contrato de adesão devem ser interpretadas de forma favorável ao aderente, nos termos do art. 54, § 4º, do CDC.
7. A ingerência da operadora sobre a decisão médica é inadmissível, sobretudo em contexto de urgência e risco de morte, sendo indevida a recusa ao fornecimento do tratamento prescrito.
8. Presentes os requisitos da tutela de urgência, notadamente o perigo de dano inverso, justifica-se a determinação para o imediato início do tratamento, sob pena de agravamento da saúde da parte agravada.
9. A multa cominatória fixada em R$ 1.000,00 diários, limitada a R$ 20.000,00, revela-se proporcional e razoável frente à urgência do caso e à capacidade da agravante.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
10. Recurso desprovido. Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente com fundamento exclusivo em sua ausência no rol da ANS, quando o tratamento é necessário à preservação da vida e tem respaldo técnico.
2. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, não exaustiva, e não vincula a conduta médica em detrimento da saúde do consumidor.
3. Cláusulas restritivas de direito em contrato de adesão devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, especialmente em hipóteses que envolvam direito fundamental à saúde.
4. A operadora de plano de saúde não pode substituir-se ao médico na definição do tratamento adequado ao paciente, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 54, § 4º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, "d". Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.713.784/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 15.03.2021; STJ, AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel.
Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 22.06.2021; TJRN, AI 0800927-61.2024.8.20.0000, Rel. Des.ª Lourdes de Azevedo, 2ª Câmara Cível, j. 07.06.2024; TJRN, AI 0810315-85.2024.8.20.0000, Rel. Des. Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 19.09.2024; TJRN, ApC 0802655-37.2023.8.20.5121, Rel. Des. Dilermando Mota, 1ª Câmara Cível, j. 12.10.2024; TJRN, AI 0801775-19.2022.8.20.0000, Rel. Juiz Conv. Eduardo Pinheiro, 2ª Câmara Cível, j. 19.07.2022.
ACÓRDÃO
ACORDAM os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra decisão oriunda do Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0867911-59.2024.8.20.5001 ajuizada por LUIZ ANTÔNIO DO NASCIMENTO, deferiu a tutela de urgência pleiteada pela parte autora para determinar que o BRADESCO SAÚDE S/A forneça ao réu, no prazo de 72 horas a contar da intimação da presente decisão, o protocolo ISA-Vrd, notadamente o medicamento SARCLISA, em quantidade necessária ao tratamento do autor, de acordo com a prescrição médica, sob pena de aplicação de multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitado ao valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo da penhora online, em caso de descumprimento.
Em razões recursais, a Agravante, após fazer uma breve síntese da demanda, afirma que não há obrigatoriedade quanto ao fornecimento de medicamento importado, sem registro, devendo observar a exclusão de cobertura contratual para tratamento com substância que não está elencada no rol de procedimentos da ANS. Aduz que “a apólice em questão foi contratada após a vigência da Lei nº 9.656, a qual se vincula ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que assegura o fornecimento de medicamentos quimioterápicos, desde que acompanhado da devida documentação médica que comprove a necessidade de sua utilização.
Todavia, não há previsão da ANS para o fornecimento do medicamento SARCLISA”. Alega que de acordo com a cláusula contratual 5, a qual se refere a “Exclusões de Cobertura” não há obrigação legal imputada a esta Operadora para que a mesma custeie o medicamento requerido". Defende a necessidade de redução da multa, por se tratar de valor desarrazoado, sob pena de violação ao princípio do enriquecimento ilícito, bem como o aumento do prazo para o cumprimento da decisão, por se tratar de prazo exíguo em virtude da suposta urgência relatada pela parte agravada.
Ao final, pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso com a reforma da decisão agravada, para revogar a decisão agravada, Subsidiariamente, minorar o valor da multa e aumentar o prazo para o cumprimento da decisão. Indeferido o pedido de efeito suspensivo (Id. 30172121). Intimado, o agravado deixou apresentar contrarrazões (Id 3083186). A Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento (Id 31277315).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Quando do exame do efeito suspensivo ao recurso, esta relatoria entendeu pela ausência de preenchimento dos requisitos necessários para o deferimento do pleito, apresentando razões totalmente aplicáveis a este momento (Id. 30172121). Assim, mantidos os fundamentos externados naquela ocasião e ausente qualquer novo fato capaz de derrogar os argumentos expostos, submeto ao conhecimento da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça as justificativas para o desprovimento deste recurso.
Transcrevo-as: ... Dos autos da demanda na origem, colhe-se que o Agravado, beneficiário do plano de saúde “Bradesco Nacional Flex Quarto (FXQ2)”, que possui 74 anos, foi diagnosticado com Mieloma Múltiplo, necessitando da medicação para evitar possível óbito, sendo-lhe indicado pelo médico que lhe assiste, a prescrição do protocolo ISA-Vrd, notadamente o medicamento SARCLISA. Consta, ainda, que “De acordo com o médico assistente do autor, mieloma múltiplo consiste em uma “doença neoplásica que tem origem na medula óssea e provoca destruição das células do sangue, comprometimento renal grave e fraturas ósseas espontâneas”, que, “ sem o tratamento adequado, leva a graves complicações e morte.” Da leitura dos documentos acostados, em especial dos laudo médico (Id 142086235 – autos de origem) vê-se que de fato é necessário o tratamento prescrito pelo profissional médico da parte Agravada, posto que afirma que o caso dos autos se revela grave, sendo classificado como não legível a transplante de medula, optando pelo tratamento quimioterápico pelo esquema Isa-VRD de acordo com o estudo Imroz na NEJM para paciente com mieloma múltiplo e que o atraso no tratamento pode levar o paciente à hemodiálise e morte.
Contudo, o plano de saúde Agravante negou autorização sob o argumento de que o contrato da paciente não apresenta cobertura para o tratamento requerido, eis que, a medicação não está inserida no Rol da ANS. Desse modo, entendo ser abusiva a cláusula que impede o paciente, enquanto consumidor do plano de saúde, de receber tratamento com o método mais moderno em razão de cláusula limitativa. Ademais, embora a Agravante tenha negado o procedimento médico, na forma requerida, ao argumento de que o contrato firmado entre as partes não traz disposição atinente a tal procedimento, resta evidente que, em se tratando de contrato consumerista, a mesma infringiu a norma encartada no parágrafo 4º, do art. 54, do CDC, o qual estabelece que, no caso de contrato de adesão, as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor, devem ser interpretadas de forma favorável a este.
Outrossim, o procedimento necessário ao segurado, foi prescrito por profissional da saúde que, certamente, indicou o meio mais adequado para o caso, não sendo prudente se questionar a necessidade da técnica especificada nem dos profissionais adequados para o tratamento. É cediço que os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.
Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição apontada pela equipe, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica, isto sim, em flagrante desequilíbrio contratual. Por outro lado, não procede a negativa do plano ao argumento de que o tratamento indicado está excluído da cobertura assistencial obrigatória, haja vista que além do medicamento ser indicado expressamente pela ANVISA, nos termos da Lei nº 9.656/98, é assegurada a “cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral”.
Além disso, conforme entendimento pacificado em nossos tribunais, o rol da ANS é meramente exemplificativo, cabendo ao médico assistente do paciente a definição do melhor tratamento. Sobre tal questão, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido da impossibilidade da operadora de plano de saúde definir diagnóstico ou tratamento para moléstia, cuja indicação compete ao médico assistente.
Confira-se: "EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA.
DECISÃO
DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.
DECISÃO
MANTIDA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento inserido no rol da ANS prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off-label") (AgInt no AREsp 1.713.784/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/3/2021, DJe 7/4/2021).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).
3. No caso concreto, para alterar o entendimento do Tribunal de origem, quanto à ocorrência do dano moral, além do referente à existência de previsão contratual de cobertura para a doença que atingiu o consumidor, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais.
4. Agravo interno a que se nega provimento”. (STJ, AgInt no REsp 1919623/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/06/2021, DJe 14/06/2021). “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CARCINOMA. TRATAMENTO DE TUMORES METACRÔNICOS.
MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. HARMONIA ENTRE O
ACÓRDÃO
RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Incidência da Súmula nº 568 do STJ.
3. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021). Logo, há de prevalecer o tratamento indicado pelo profissional médico que acompanha a Agravada. Nesse sentido, destaco julgados desta Corte de Justiça. In verbis:
EMENTA: CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER EM FACE DE PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PELO JUÍZO A QUO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO EMINENTEMENTE CONSUMERISTA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE USO EXPERIMENTAL (“OFF-LABEL”). IMPOSSIBILIDADE DE INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.
EVIDENCIADA ABUSIVIDADE DA RECUSA DA AGRAVANTE. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À MEDIDA DE URGÊNCIA REQUERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. AUSÊNCIA DE ARGUMENTOS APTOS A ENSEJAR A REFORMA DA
DECISÃO
RECORRIDA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800927-61.2024.8.20.0000, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/06/2024, PUBLICADO em 13/06/2024).
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEFERIDO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO INFLIXIMABE (REMICADE). TRATAMENTO DE DERMATOMIOSITE. MEDICAÇÃO QUE INTEGRA O ROL DA ANS. NEGATIVA PAUTADA NA AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). USO OFF-LABEL. RESTRIÇÃO INDEVIDA. LAUDO MÉDICO QUE EVIDENCIA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO.
DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. PRECEDENTES. RECURSO DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810315-85.2024.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 19/09/2024, PUBLICADO em 20/09/2024).
EMENTA: CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO (AVASTIN) POR PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE USO OFF-LABEL. REJEIÇÃO. FÁRMACO DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO, NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO.
DEVER DE INDENIZAR. MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.
SENTENÇA
MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802655-37.2023.8.20.5121, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/10/2024, PUBLICADO em 14/10/2024). “EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER. MEDICAÇÃO. TRATAMENTO NECESSÁRIO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE DROGA EXPERIMENTAL.
USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTE RECENTE DO STJ NO RESP 1721705/SP. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO”. (AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0801775-19.2022.8.20.0000, Relator Juiz Convocado Eduardo Pinheiro, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 19/07/2022).
Acerca do requisito de perigo de dano, verifico a existência do periculum in mora inverso, uma vez que a recusado fornecimento da medicação, além de totalmente desconforme com a emergência/urgência exigida para o caso concreto, pode ensejar o agravamento da saúde da Agravada. Nesse cenário, mostra-se justificada a determinação dirigida à Agravante, para proceder imediatamente com o tratamento na forma em que indicada pelo médico que acompanha a recorrida.
Enfatizo, por fim, que além do prazo para o cumprimento da obrigação em 72 horas se revelar razoável, diante dos meios em que a agravante pode adquirir o medicamento e em face da gravidade e urgência da parte agravada em receber o tratamento, entendo, também, que a multa imposta, de forma diária, no valor de R$ 1.000,00 (duzentos reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em caso de descumprimento, está em total consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
Isto posto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. ...
Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao agravo de instrumento. É como voto. Natal, data da sessão. Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 5 Natal/RN, 23 de Junho de 2025.
