PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804060-77.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo G. D. O. T. Advogado(s): GUILHERME DE MELO MEDEIROS QUEIROZ Agravo de Instrumento n° 0804060-77.2025.8.20.0000. Agravante: Hapvida Assistência Médica Ltda.
Advogados: André Menescal Guedes e outro. Agravado: G. D. O. T. Advogado: Guilherme de Melo Medeiros Queiroz. Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTOS PRESCRITOS. REDE CREDENCIADA. BLOQUEIO DE VALORES. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão de primeiro grau que determinou o bloqueio de valores como meio de garantir o cumprimento provisório de decisão judicial, a qual impôs a obrigação de fornecer ou custear tratamentos indicados para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA. A Agravante alega ter autorizado e disponibilizado os tratamentos prescritos por meio de sua rede credenciada, sendo recusados pelo Agravado, que prefere manter prestadores de sua confiança, não pertencentes à rede.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa do beneficiário do plano de saúde em aceitar os tratamentos ofertados por profissionais da rede credenciada; (ii) estabelecer se é cabível o bloqueio de valores da operadora como medida coercitiva para garantir o cumprimento da decisão judicial.
III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora do plano de saúde comprova a autorização e agendamento de todas as terapias prescritas, com indicação de profissionais pertencentes à rede credenciada, não havendo prova inequívoca de que tais profissionais sejam tecnicamente incapazes ou inadequados para aplicar os métodos recomendados. A simples discordância do beneficiário quanto ao profissional ou à metodologia utilizada não configura, por si só, descumprimento da obrigação contratual, sobretudo na ausência de laudo técnico que comprove a ineficácia do serviço oferecido.
O bloqueio de valores, nessa hipótese, transfere à operadora um ônus desproporcional e pode implicar enriquecimento sem causa por parte do beneficiário, em violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato. A jurisprudência reconhece que, em regra, não é possível impor ao plano de saúde o custeio de tratamentos realizados fora da rede credenciada, salvo prova de excepcionalidade, como ausência de profissional apto na rede, o que não restou demonstrado nos autos.
A eventual inadequação ou descumprimento da obrigação de fazer na forma contratada deve ser objeto de avaliação pelo juízo da ação de conhecimento, e não de imposição coercitiva antecipada.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear tratamentos fora da rede credenciada quando comprova a disponibilidade de profissionais aptos para o atendimento. O bloqueio de valores para garantir decisão judicial que impõe prestação de serviço por prestador não conveniado é indevido, salvo demonstração inequívoca de excepcionalidade. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 297 e 300; CC, art. 884.
Jurisprudência relevante citada: TJRN, AI nº 0801775-48.2024.8.20.0000, Rel. Des. Amilcar Maia (substituído), j. 10.07.2024; TJRN, ApCiv nº 0884907-06.2022.8.20.5001, Rel. Des. Expedito Ferreira, j. 11.10.2023.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em dissonância com o parecer do 17º Procurador de Justiça, conhecer e dar provimento ao Agravo de Instrumento, tudo nos termos do voto do Relator.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. em face de decisão proferida nos autos do processo tombado sob o nº 0832201-12.2023.8.20.5001, com o objetivo de reformar decisão que determinou o bloqueio de valores para custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada da operadora de plano de saúde. Irresignada com a decisão, a Agravante interpôs o presente recurso, e após fazer uma breve síntese da demanda, aduziu sinteticamente que:
I) que cumpriu integralmente a obrigação de fazer, pois autorizou e agendou as terapias dentro da rede credenciada;
II) o Agravado está ciente da disponibilidade do tratamento, mas não aderiu ao agendamento proposto;
III) a concessão da tutela de urgência não atendeu aos requisitos legais, pois o tratamento já está sendo disponibilizado na rede credenciada, o que afastaria o perigo de dano;
IV) segundo a Lei nº 9.656/98 e a Resolução Normativa ANS nº 465/2021, o atendimento deve ser realizado dentro da rede credenciada do plano de saúde, salvo inexistência de profissionais habilitados, o que não ocorre no caso concreto. Na sequência, menciona o Enunciado nº 100 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), que estabelece que decisões judiciais devem priorizar a execução do tratamento dentro da rede prestadora da operadora de saúde.
Por fim, requereu a concessão do efeito suspensivo, sustando os efeitos da decisão recorrida, ou alternativamente, que o reembolso seja realizado nos limites da tabela praticada pelo plano, conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, e não com base no custo integral do tratamento fora da rede credenciada. No mérito clamou pelo provimento do recurso. Juntou os documentos de págs. 12-52. Tutela recursal deferida às págs. 55-58.
Devidamente intimada, apresentou o Agravado contrarrazões ao recurso (págs. 59-69), afirmando que a decisão de bloqueio foi proferida apenas após a operadora descumprir diversas determinações judiciais anteriores, inclusive a apresentação da tabela de reembolso, o que comprova a inércia desta. Disse que a operadora não possui rede credenciada apta para prestar o tratamento necessário, conforme laudos periciais apresentados como prova emprestada, que atestam a ausência de profissionais certificados e infraestrutura adequada para a terapia ABA e outras intervenções exigidas, e que a Agravante simula o cumprimento da obrigação judicial com agendamentos fictícios ou incompatíveis com a rotina e as necessidades da criança, como revelado por prints do sistema da operadora, mensagens com cancelamentos sucessivos e áudios das unidades visitadas, que evidenciam a má-fé e a tentativa de frustrar o tratamento.
Por fim, clamou pelo desprovimento do recurso, e colacionou os documentos de págs. 70-104. O 17º Procurador de Justiça em fundamentado parecer de págs. 118-122, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Primeiramente, antes de adentrar no mérito do presente recurso, é preciso dizer que, muito embora os argumentos do Agravado estejam alinhados com princípios constitucionais relevantes e com jurisprudência protetiva em relação a pacientes com TEA, verifica-se nos autos que a operadora de saúde juntou documentos que a princípio, demonstram a autorização e agendamento de todas as terapias prescritas, com indicação de profissionais da rede credenciada.
Não há, até o momento, prova inequívoca de que os profissionais da rede credenciada sejam tecnicamente incapazes de aplicar os métodos indicados. A simples discordância quanto ao profissional ou à metodologia adotada não configura, por si só, descumprimento da obrigação de fazer, especialmente diante da ausência de laudo técnico que comprove a ineficácia do serviço credenciado. Assim, penso que as contrarrazões não se mostram suficientes para infirmar os fundamentos do agravo.
A ausência de prova robusta sobre a inadequação dos profissionais credenciados, bem como de falha na oferta dos tratamentos, impede a manutenção da ordem de bloqueio de valores. Passo ao exame do mérito! Em síntese, a Agravante argumenta que ofertou os tratamentos prescritos ao Agravado em sua rede credenciada, mas este não aceita o serviço, preferindo manter a prestadores que já o atendem, o que gera desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.
Pois bem! A controvérsia posta nos autos diz respeito à necessidade de bloqueio de valores para garantir o cumprimento provisório de decisão que determinou o fornecimento e/ou custeio dos tratamentos para TEA, que necessita o Agravado. O juízo de origem, ao fundamentar sua decisão, entendeu pela necessidade de tal medida coercitiva para assegurar a efetividade da prestação de serviços. No entanto, dos elementos trazidos ao processo, verifica-se que a Agravante disponibilizou os tratamentos e profissionais, por meio de sua rede credenciada, respeitando o contrato firmado e a legislação aplicável.
O bloqueio de valores, nesse contexto, impõe à operadora um ônus financeiro que pode resultar em enriquecimento sem causa do Agravado. Além disso, há precedentes jurisprudenciais que reconhecem a impossibilidade de imposição de tratamento em estabelecimento não credenciado pela operadora do plano de saúde, salvo em situações excepcionais, que não restaram demonstradas no caso concreto. Sobre o tema, colaciono recentíssimo julgado de minha relatoria, julgado perante esta 3ª Câmara Cível: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. REDE CREDENCIADA. BLOQUEIO DE VALORES PARA GARANTIA DE CUMPRIMENTO DE
DECISÃO
JUDICIAL. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o bloqueio de valores para garantir o cumprimento provisório de ordem judicial, que impôs a prestação de serviço de atendimento domiciliar (home care) à beneficiária. A agravante sustenta que ofertou o serviço por meio de sua rede credenciada, sendo recusado pelos familiares da agravada, os quais optaram por prestadora não conveniada, gerando, segundo a agravante, desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da beneficiária do plano de saúde em aceitar atendimento domiciliar por prestadores da rede credenciada; (ii) estabelecer se é cabível o bloqueio de valores da operadora como meio coercitivo para garantir o cumprimento da decisão judicial.
III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora do plano de saúde cumpre sua obrigação contratual ao disponibilizar o serviço de home care por meio da rede credenciada, sendo indevida a imposição de custeio de atendimento por prestadora não conveniada, salvo em hipóteses excepcionais não demonstradas no caso concreto. O bloqueio de valores, nessa hipótese, impõe à operadora encargo financeiro desproporcional e enseja enriquecimento sem causa da parte agravada, ferindo o equilíbrio contratual.A jurisprudência do Tribunal reconhece que o consumidor, ao aderir a um plano com rede credenciada, não pode exigir, em regra, cobertura para atendimento fora dessa rede, salvo inexistência de prestador apto, o que não foi comprovado.
Eventual descumprimento da obrigação de fazer na forma contratada deve ser levado ao juízo da ação de conhecimento, competente para adotar as providências necessárias.
IV.
DISPOSITIVO
E TESERecurso provido.Tese de julgamento:A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear serviço de home care fora da rede credenciada quando disponibiliza prestadores aptos ao atendimento. O bloqueio de valores para garantir decisão judicial que impõe prestação de serviço por prestadora não conveniada é indevido, salvo prova de excepcionalidade. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 297 e 300; CC, art. 884.Jurisprudência relevante citada: TJRN, AI nº 0801775-48.2024.8.20.0000, Rel.
Des. Amilcar Maia (substituído), j. 10.07.2024; TJRN, ApCiv nº 0884907-06.2022.8.20.5001, Rel. Des. Expedito Ferreira, j. 11.10.2023.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803255-27.2025.8.20.0000, Des. VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 09/05/2025, PUBLICADO em 11/05/2025) Assim, tendo a Agravante disponibilizado os tratamentos prescritos ao Agravado, falece a obrigação de custear tal serviço fora da sua rede credenciada, motivo pelo qual, deve ser liberado em prol da Agravante o valor bloqueado na decisão recorrida.
Diante do exposto, em dissonância com o parecer do 17º Procurador de Justiça, conheço e dou provimento ao Agravo de Instrumento, confirmando a tutela recursal anteriormente deferida, que suspendeu o bloqueio de valores determinado pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo da continuidade do cumprimento da obrigação de fazer na forma contratada, ou seja, por prestadores dos serviços credenciados à Agravante.
É como voto. Natal - RN, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator /2 Natal/RN, 4 de Agosto de 2025.