PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804065-65.2026.8.20.0000 Polo ativo J. A. S. D. S. e outros Advogado(s): ERMANA LARISSA SOARES Polo passivo HAPVIDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TEA. DELIMITAÇÃO TERRITORIAL DA COBERTURA E ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em demanda envolvendo plano de saúde e menor portador de Transtorno do Espectro Autista e Transtorno do Desenvolvimento Intelectual, fixou critérios territoriais para o custeio de terapias multidisciplinares, priorizando o atendimento no município de residência, em município limítrofe ou na mesma região de saúde, com reembolso subsidiário na hipótese de comprovada impossibilidade.
2. O recurso também impugna o indeferimento do pedido de custeio de Acompanhante Terapêutico para atuação em ambiente escolar e/ou domiciliar.
3. Agravo interno interposto contra decisão que indeferiu a antecipação da tutela recursal. Em razão da identidade de matéria com o agravo de instrumento, ambos os recursos foram apreciados na mesma assentada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. HÁ duas questões em discussão: (i) saber se devem ser reformados os critérios territoriais fixados para a realização das terapias multidisciplinares prescritas ao menor beneficiário do plano de saúde; e (ii) saber se a operadora deve custear Acompanhante Terapêutico para atuação em ambiente escolar e/ou domiciliar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A controvérsia relativa ao critério territorial para realização das terapias já foi objeto de apreciação anterior, no âmbito do Agravo de Instrumento nº 0803675-95.2026.8.20.0000, ocasião em que restou consignado que a solução adotada pelo Juízo de origem se revela adequada e proporcional, ao estabelecer que o custeio do tratamento deve ocorrer, prioritariamente, no município de residência da parte autora ou em município limítrofe ou integrante da mesma região de saúde, mediante prestador credenciado, admitindo-se o reembolso apenas na hipótese de comprovada impossibilidade, conforme a regulamentação da ANS.
6. Não se evidencia, neste momento processual, risco de dano apto a justificar a imposição de custeio direto de tratamento em clínica não credenciada, sem prévia verificação da disponibilidade de atendimento segundo os parâmetros territoriais já estabelecidos.
7. A solução adotada na origem preserva o acesso do menor ao tratamento prescrito e, ao mesmo tempo, evita impor ônus desproporcional à operadora.
8. Quanto ao pedido de custeio de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar, não se verifica probabilidade do direito alegado, diante da ausência de demonstração de previsão legal ou contratual específica.
9. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, em regra, não se confunde com serviço clínico inserido na cobertura assistencial médico-hospitalar do contrato de plano de saúde, especialmente quando vinculado a suporte pedagógico ou educacional.
IV.
DISPOSITIVO
10. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado. Tese de julgamento: “1. É legítima a fixação de critérios territoriais para o custeio de terapias multidisciplinares por plano de saúde, com prioridade para atendimento no município de residência, em município limítrofe ou na mesma região de saúde, quando tais parâmetros observam a regulamentação da ANS e asseguram o tratamento prescrito.
2. Na ausência de demonstração de previsão legal ou contratual específica, não há obrigação, em regra, de a operadora de plano de saúde custear Acompanhante Terapêutico para atuação em ambiente escolar e/ou domiciliar”. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, LXXVIII; CPC, art. 4º; Lei nº 13.146/2015; Lei nº 9.394/1996; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 5º, incs. I e II, e § 1º. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Agravo de Instrumento nº 0817810-49.2025.8.20.0000, Rel.
Des. Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 05.12.2025, publ. 06.12.2025.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, restando prejudicado o agravo interno, tudo nos termos do voto do relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Agravo de instrumento interposto por J. A. S. D. S., representado por sua genitora, em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Nova Cruz que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0800019-38.2026.8.20.5107 ajuizada pela parte ora agravante contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência, e determinou a autorização e o custeio do tratamento multidisciplinar indicado pelo(a) médico(a) assistente do autor, em ambiente clínico, sob pena de multa diária, estabelecendo, ainda, que os procedimentos deveriam ser realizados no município de residência da parte autora ou em outro município vizinho ou integrante da mesma região de saúde, em clínica ou profissional credenciado, ou, na impossibilidade, mediante reembolso das despesas conforme a tabela do plano.
Em suas razões, a parte agravante defende que a decisão recorrida merece reforma por ter deferido a tutela apenas parcialmente, deixando de contemplar o fornecimento de Acompanhante Terapêutico (AT), expressamente indicado no laudo médico, e por ter ampliado indevidamente o critério territorial de realização das terapias para municípios vizinhos ou integrantes da mesma região de saúde, o que, a seu ver, compromete a efetividade do tratamento.
Aduz que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, associado a Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e déficit cognitivo, apresentando prejuízos significativos nas habilidades comunicativas, sociais, cognitivas e adaptativas, razão pela qual necessita de intervenção intensiva, estruturada e contínua, com sessões semanais de psicologia, neuropsicopedagogia, terapia ocupacional, psicomotricidade, fonoaudiologia, terapia nutricional, acompanhamento com neuropediatra, além de suporte educacional especializado e AT.
Sustenta que a terapia ABA, indicada no laudo, possui respaldo científico e demanda generalização de habilidades em contextos naturais da criança, inclusive nos ambientes domiciliar e escolar, sendo o Acompanhante Terapêutico profissional essencial à mediação comportamental, à adaptação escolar e à inclusão social do menor. Argumenta, ainda, que a tenra idade do paciente e a chamada janela de neuroplasticidade reforçam a urgência da implementação integral do plano terapêutico, sob pena de regressão ou estagnação no desenvolvimento.
Alega que a autorização para realização das terapias em qualquer município da 3ª Região de Saúde, composta por cerca de 26 municípios, impõe deslocamentos excessivos, desorganiza a rotina da criança e transfere à família o ônus da deficiência da rede assistencial da operadora, embora exista, segundo afirma, clínica apta ao atendimento no próprio município de Nova Cruz/RN. Defende que a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS assegura, na falta de prestador credenciado no município, o atendimento por prestador não integrante da rede no mesmo município ou em municípios limítrofes, não autorizando a transferência indiscriminada para toda a região de saúde, de modo que a limitação geográfica imposta pela operadora configuraria negativa tácita de cobertura.
Acresce, também, que a Lei nº 12.764/2012 garante à pessoa com TEA atenção integral à saúde, com atendimento multiprofissional, e que as Resoluções Normativas nº 469 e nº 539 da ANS, bem como a Nota Técnica nº 1/2022/GGRAS, asseguram a cobertura ilimitada das terapias prescritas e reconhecem a autonomia do médico assistente para definir o método, a técnica e a abordagem terapêutica adequados ao caso concreto, vedada a interferência do plano de saúde na prescrição.
Ao final, pugna pela concessão de tutela antecipada recursal, para determinar à agravada o custeio integral das terapias nos exatos moldes prescritos, inclusive com fornecimento de Acompanhante Terapêutico, assegurando-se a realização do tratamento no município de residência do menor, Nova Cruz/RN, com adoção das medidas coercitivas cabíveis em caso de descumprimento. No mérito, requer o conhecimento e provimento do recurso, a fim de reformar a decisão conforme a fundamentação exposta.
Indeferido o pedido de antecipação da tutela recursal (Id. 37435412). Agravo interno interposto por J. A. S. D. S. a fim de reformar a decisão monocrática que indeferiu o pedido de antecipação da tutela recursal (Id. 38229584). Contrarrazões ausentes (Id. 38912296). A 14ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento (Id. 39061039).
É o relatório.
VOTO
Considerando que a matéria discutida no agravo interno é a mesma aventada no agravo de instrumento e estando este devidamente instruído, ambos os recursos podem ser julgados na mesma assentada, com vistas a privilegiar a celeridade, a economia processual e a duração razoável do processo (art.5º, LXXVIII, CF; art. 4º, CPC). Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento.
Quando do exame do pedido de antecipação da tutela recursal, entendi ausentes os requisitos necessários para o deferimento do pleito, apresentando razões totalmente aplicáveis a este momento (Id. 37435412). Assim, mantidos os fundamentos externados naquela ocasião e ausente qualquer novo fato capaz de derrogar os argumentos expostos, submeto ao conhecimento da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça as justificativas para o desprovimento do agravo de instrumento.
Transcrevo-as: [...] Consoante se extrai dos autos, o agravante é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Desenvolvimento Intelectual, tendo o médico assistente prescrito a realização de terapias multidisciplinares. De início, cumpre destacar que a controvérsia relativa ao critério territorial para realização das terapias já foi objeto de apreciação anterior, no âmbito do Agravo de Instrumento nº 0803675-95.2026.8.20.0000, ocasião em que restou consignado que a solução adotada pelo Juízo de origem se revela adequada e proporcional, ao estabelecer que o custeio do tratamento deve ocorrer, prioritariamente, no município de residência da parte autora ou em município limítrofe ou integrante da mesma região de saúde, mediante prestador credenciado, admitindo-se o reembolso apenas na hipótese de comprovada impossibilidade.
Nesse contexto, não se evidencia, ao menos neste momento, qualquer risco de dano decorrente da manutenção dos critérios fixados, os quais se mostram razoáveis, especialmente por privilegiarem, em primeiro plano, a realização do tratamento no próprio município de residência do menor. Com efeito, assim como não se mostra adequado impor à parte agravante deslocamentos excessivos e desarrazoados, também não se revela juridicamente possível, em sede de cognição sumária, compelir a operadora de plano de saúde a custear, diretamente, o tratamento em clínica não credenciada, sem a devida verificação da disponibilidade de atendimento pelos demais critérios fixados anteriormente.
No que se refere ao pleito de custeio de Acompanhante Terapêutico (AT), inclusive em ambiente escolar e/ou domiciliar, igualmente não se verifica, neste momento processual, a probabilidade do direito invocado. Isso porque, a princípio, não há obrigação legal ou contratual que imponha à operadora de plano de saúde o custeio de procedimentos realizados fora do ambiente clínico, especialmente aqueles que se inserem em contexto pedagógico ou de apoio educacional, como ocorre com o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar.
Ainda que a recomendação médica aponte benefícios à evolução do quadro clínico do menor, tal circunstância, por si só, não é suficiente para ampliar, em sede liminar, o alcance da cobertura contratual, notadamente quando ausente demonstração inequívoca de que tais serviços se inserem na natureza assistencial médico-hospitalar assumida pela operadora. Nesse sentido, a jurisprudência desta Corte tem se orientado no sentido de que o custeio de assistente terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar não constitui obrigação dos planos de saúde, porquanto não apresenta correspondência com a natureza do contrato de prestação de serviços médicos firmados entre as partes.
Vejamos: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO EM CLÍNICA DESCREDENCIADA. LIMITAÇÃO AOS VALORES DA REDE CREDENCIADA. HIDROTERAPIA E ASSISTENTE TERAPÊUTICO DOMICILIAR/ESCOLAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...)
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A hidroterapia, por não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e não se tratar de prática essencial vinculada à cobertura contratual, não integra as obrigações de custeio do plano de saúde.
4. O assistente terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar desempenha função de natureza pedagógica e não clínica, inexistindo previsão legal ou contratual que imponha à operadora o seu custeio.
5. A imposição de custeio de terapias não previstas contratualmente e fora do ambiente clínico compromete o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de saúde suplementar.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento:
1. A hidroterapia não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde, por ausência de previsão contratual e no rol da ANS.
2. O assistente terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar não constitui serviço clínico obrigatório e não deve ser custeado pela operadora. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0817810-49.2025.8.20.0000, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 05/12/2025, PUBLICADO em 06/12/2025) Assim, mostra-se prudente, neste momento, a manutenção da decisão proferida pelo Juízo de origem, a qual poderá ser reavaliada após a devida instrução processual [...] Além disso, merece destaque as considerações apresentadas no parecer da 14ª Procuradoria de Justiça (Id. 39061039), que se manifestou pelo desprovimento do recurso: “...
No tocante à delimitação territorial do tratamento, a tese sustentada pela agravante não encontra amparo na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com efeito, a Resolução Normativa nº 566/20221 estabelece que a operadora deve assegurar ao beneficiário o acesso aos serviços cobertos contratualmente dentro dos prazos regulamentares. Para tanto, na hipótese de inexistência de prestador credenciado no município de residência ou de demanda, a própria norma impõe à operadora o dever de viabilizar o atendimento em município limítrofe ou pertencente à mesma região de saúde, afastando qualquer pretensão de restringir a assistência exclusivamente ao território municipal, in verbis: Subseção II Da Inexistência de Prestador no Município Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:
I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. (grifou-se) Além disso, o § 1º do art. 5º reforça que, inexistindo prestadores nessas localidades, a operadora deve assegurar o transporte do beneficiário até o prestador apto ao atendimento, veja-se: [...] § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. (grifou-se) Com efeito, a decisão agravada, ao fixar a abrangência na 3ª Região de Saúde do RN, apenas aplicou o regramento normativo de forma razoável, de modo que a limitação da obrigação exclusivamente ao município de Nova Cruz/RN poderia tornar inviável o seu cumprimento, em afronta ao postulado ad impossibilia nemo tenetur2, sobretudo na hipótese de inexistência, na rede credenciada local, de profissionais habilitados nas especialidades exigidas e com disponibilidade para atendimento. ...
Ademais, compulsando os autos, vê-se que o Juízo a quo resguardou o direito do menor ao estabelecer, de forma subsidiária, a garantia de reembolso das despesas caso o tratamento ocorra fora da rede credenciada, mitigando qualquer prejuízo ao desenvolvimento do infante. Com efeito, cumpre enfatizar que “a mera indicação genérica de prestador em município vizinho não é suficiente para afastar a obrigação de cobertura, sendo necessária a comprovação de rede credenciada apta a executar o método prescrito, considerada a especificidade do tratamento de criança com TEA” (TJSP - ApC nº 1015475- 86.2023.8.26.0223; Relator: José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarujá - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/05/2026; Data de Registro: 29/05/2026).
Outrossim, não prospera a pretensão da agravante de compelir a operadora à disponibilização de Acompanhante Terapêutico (AT) para atuação no ambiente escolar, uma vez que a assistência prestada pelos planos privados de saúde não se confunde com o suporte necessário à inclusão e permanência do aluno no contexto educacional, matéria estranha à cobertura própria dos planos privados de assistência à saúde, por constituir obrigação atribuída ao Poder Público e às instituições de ensino, nos termos da Lei nº 13.146/20153 e da Lei nº 9.394/19964, não integrando, em regra, a cobertura assistencial obrigatória dos contratos de saúde suplementar.
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que o tratamento multidisciplinar destinado a pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), embora possua cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando realizado por profissionais da área da saúde, não se estende, em regra, ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, salvo expressa previsão contratual. Recentemente, ao julgar, monocraticamente, o REsp nº 2.225.860/PB5, a Ministra Nancy Andrighi reafirmou a orientação segundo a qual o custeio de acompanhante terapêutico em contexto escolar possui natureza predominantemente educacional, extrapolando os limites da obrigação assistencial assumida pela operadora de saúde.
Na oportunidade, destacou-se que o acompanhamento escolar não integra, ordinariamente, a cobertura obrigatória dos contratos de assistência médica, reproduzindo entendimento já firmado no REsp nº 2.064.964/SP6, segundo o qual o tratamento multidisciplinar do beneficiário com TEA não abrange o acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou aquele realizado por profissional vinculado à área educacional (STJ, REsp nº 2.225.860/PB, Rel.
Min. Nancy Andrighi, DJe 08/05/2026). Assim, ausente demonstração de previsão contratual específica que imponha à operadora o custeio do profissional pleiteado, revela-se legítimo o indeferimento do pedido de disponibilização de Acompanhante Terapêutico para atuação no ambiente escolar. No caso concreto, inexistindo demonstração de cláusula contratual que imponha a cobertura em questão, mostra-se legítimo o indeferimento do pedido de disponibilização de Acompanhante Terapêutico nos ambientes escolar e domiciliar, nesse momento processual...”.
Diante dessas considerações, não se vislumbram, neste momento processual, elementos capazes de justificar a reforma da decisão agravada. Os critérios territoriais fixados pelo Juízo de origem mostram-se compatíveis com a regulamentação da ANS e com as peculiaridades do caso concreto, assegurando o acesso do menor ao tratamento prescrito sem impor ônus desproporcional à operadora. De igual modo, quanto ao pleito de disponibilização de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar, não se verifica a presença da probabilidade do direito alegado, sobretudo diante da ausência de demonstração de cobertura contratual específica e da orientação jurisprudencial que afasta a obrigatoriedade de custeio de serviços que não apresentam correspondência com a natureza do contrato de prestação de serviços médicos.
Assim, preservados os parâmetros da razoabilidade, da proporcionalidade e do equilíbrio contratual, e sem prejuízo de eventual reavaliação da matéria após a adequada instrução probatória, impõe-se a manutenção integral da decisão recorrida.
Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao Agravo de Instrumento. Diante do julgamento do agravo de instrumento, resta prejudicado o agravo interno. É como voto. Natal, data da sessão. Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 2 Natal/RN, 30 de Junho de 2026.
