PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Dilermando Mota na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO N: 0804086-12.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: PATRICIA RAFAELLA MENDONCA SOUSA MAIA Advogado(s): JOSE WILSON DE ARAUJO JUNIOR, RUTENIO NOGUEIRA DE ALMEIDA SEGUNDO AGRAVADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Relator(a): DESEMBARGADOR(A) DILERMANDO MOTA PEREIRA
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por PATRICIA RAFAELLA MENDONCA SOUSA MAIA em face de decisão proferida pelo Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0804411-92.2024.8.20.5106, proposta em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu pedido de tutela de urgência, consubstanciado na autorização e custeio de procedimento cirúrgico reparador pós-bariátrica.
Em suas razões sustenta a agravante, em suma, que é segurada do plano de saúde recorrido e que teria sido submetida a uma cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica). Afirma que necessita submeter-se a procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos de acordo com prescrição médica. Alega que teria solicitado autorização dos procedimentos cirúrgicos prescritos ao plano agravado, tendo este recusado a autorização e custeio, sob o fundamento de se tratar de procedimento estético.
Ademais, que diversamente do quanto concluído na decisão atacada, os procedimentos reclamados não se revestiriam de natureza meramente estética, mas reparadora e que a urgência e imprescindibilidade na sua realização estariam legitimadas pelos laudos médicos e psicológico anexados. Ao final, pugna pela concessão de tutela antecipada recursal, renovando o pedido indeferido em Primeira Instância e, no mérito, pelo provimento do Agravo.
Junta documentos.
É o relatório. Passo a decidir. A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Na situação em exame, pretende a Agravante a concessão de tutela de urgência voltada ao deferimento do pleito liminar de autorização e custeio de procedimento cirúrgico reparatório pós-bariátrica. Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.
Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, vislumbro a presença dos requisitos necessários para o deferimento do provimento de urgência. Isso porque, é cediço que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor hipossuficiente, nos termos do art. 47 do aludido diploma.
Demais disso, embora reconhecido pela Segunda Seção do STJ, em julgamento datado de 08/06/2022, que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista; fixou o Colegiado parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
Nesse cenário, evidenciado em laudo médico (ID 24126461) que os procedimentos cirúrgicos prescritos deverão ser realizados de forma urgente e que não podem ser substituídos por outros, entendo caracterizada a excepcionalidade necessária a justificar a imputação do custeio requerido, notadamente ante a ausência de substituto terapêutico. Some-se ainda, que no que se refere à hipótese dos autos (cirurgias reparadoras pós-bariátrica), o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do TEMA 1069, publicado em 19/09/2023, pacificou o entendimento de que: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".
Nesse norte, com a devida vênia ao Magistrado de Origem, entendo preenchido o requisito da probabilidade do direito, tendo em vista que há prescrição médica para realização de cirurgia plástica de caráter reparador pós-cirurgia bariátrica, fundamental à recuperação integral da saúde da usuária anteriormente acometida de obesidade mórbida. No que tange ao perigo de dano, trata-se, outrossim, de requisito devidamente preenchido, tendo em vista que consta expressa indicação clínica para realização dos procedimentos prescritos, consoante laudos médico e psicológico anexados, voltados à melhoria da saúde física e psicológica da agravante, motivo pelo qual é medida que se impõe a imediata realização dos procedimentos cirúrgicos solicitados, sob pena de agravamento do quadro de saúde da recorrente.
Demais disso, não se pode olvidar que é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.
Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para garantir a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).
Ressalva deve ser feita, todavia, quanto à pretensão de fornecimento de “cintas modeladoras”, “meias antitrombo” e “drenagens”, que atuam como acessórios, eis que se destinam a coadjuvar o tratamento pós-cirúrgico, não considerados essenciais à sua realização, e, por assim ser, tem a obrigatoriedade de cobertura afastada pela exceção legal prevista no art. 10, da Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), cuja transcrição segue abaixo: “Art.
10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…)
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”; No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO.
IMPOSSIBILIDADE. TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO. INVIABILIDADE. PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO.
1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).
2. Nesse precedente, salientou-se não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar os eventos cobertos e os excluídos.
3. Como observado pela Corte local, estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel.
Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018).
4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). (g.n) RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR. AMPUTAÇÃO. PRÓTESE ORTOPÉDICA. CUSTEIO. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. NECESSIDADE.
DISPOSITIVO
MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA. NORMA ESPECÍFICA. PREVALÊNCIA.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora de plano de saúde.
3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998).
4. As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova.
5. Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não.
6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico.
7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico.
8. Recurso especial provido. (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018).
Ante o exposto, sem prejuízo de melhor análise quando do julgamento do mérito, defiro parcialmente o pedido de antecipação de tutela recursal, para determinar que a parte agravada, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize e custeie a realização da cirurgia reparadora requerida, para correção de excessos de pele da agravante, em estrita observância à prescrição médica acostada aos autos de origem, incluindo internação hospitalar e anestesias, a ser realizada por profissional e em estabelecimento conveniados, e na sua inexistência, cobrir a cirurgia com o profissional indicado pela paciente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a ser revertida em favor da recorrente.
Comunique-se ao Magistrado a quo, o teor desta decisão.
Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que reputar convenientes. Em seguida, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins. Cumpridas as diligências, à conclusão.
Publique-se. Natal/RN, na data da assinatura eletrônica. Des. Dilermando Mota Relator MG
