Processo Nº 0804143-66.2024.8.20.5129 - PROCEDIMENTO COMUM INFÂNCIA E JUVENTUDE | Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte

Processo Nº 0804143-66.2024.8.20.5129 - PROCEDIMENTO COMUM INFÂNCIA E JUVENTUDE | Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte | JusConsulta

Outubro 20253 eventos

27 out 202500:00 · há 11 meses
Intimação
D
Órgão
Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatários
HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, ANILEIDE GOMES LEITE GALVAO, J. L. L. G. R.
Advogados
LISSA ROCHA MORAIS (OAB 16074/RN), MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN), VALDERI TAVARES DA SILVA JUNIOR (OAB 12629/RN), LOUISE RAINER PEREIRA GIONEDIS (OAB 8123/PR)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804143-66.2024.8.20.5129 Polo ativo Em segredo de justiça e outros Advogado(s): LISSA ROCHA MORAIS, VALDERI TAVARES DA SILVA JUNIOR Polo passivo AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros Advogado(s): LOUISE RAINER PEREIRA GIONEDIS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO. AUSÊNCIA DE VÍCIO NO
ACÓRDÃO. EMBARGOS REJEITADOS.
I. CASO EM EXAME Embargos de Declaração opostos por Affix Administradora de Benefícios LTDA contra acórdão proferido pela Segunda Câmara Cível que, à unanimidade, conheceu e deu parcial provimento ao recurso de apelação interposto por beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão. No julgamento embargado, reconheceu-se a responsabilidade solidária da administradora pela cobrança abusiva de coparticipação, com limitação da exposição financeira, restituição de valores pagos em excesso e condenação por danos morais.
A embargante sustenta que o acórdão incorreu em contradição ao presumir sua atuação direta na estipulação de valores de coparticipação, desconsiderando os limites legais de sua competência, nos termos da RN nº 515/2022 da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão embargado incorreu em contradição quanto à responsabilidade da administradora de benefícios pela cobrança abusiva de coparticipação em plano de saúde coletivo por adesão.
III. RAZÕES DE DECIDIR Os Embargos de Declaração se destinam à correção de vícios formais do julgado - obscuridade, contradição, omissão ou erro material - conforme o art. 1.022 do CPC, não sendo cabíveis para rediscutir o mérito da decisão. A alegada “contradição” corresponde, na realidade, à discordância da embargante quanto à qualificação jurídica de sua atuação contratual, aspecto devidamente enfrentado no acórdão embargado.
Abrir documento oficial(abre em nova aba)
27 out 202500:00 · há 11 meses
Intimação
D
1 out 202500:00 · há 1 ano
Intimação
D

Setembro 20252 eventos

19 set 202500:00 · há 1 ano
Intimação
D
Órgão
Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível
Classe
APELAÇÃO CÍVEL
Destinatários
HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, ANILEIDE GOMES LEITE GALVAO, J. L. L. G. R.
Advogados
LISSA ROCHA MORAIS (OAB 16074/RN), MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN), VALDERI TAVARES DA SILVA JUNIOR (OAB 12629/RN), LOUISE RAINER PEREIRA GIONEDIS (OAB 8123/PR)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804143-66.2024.8.20.5129 Polo ativo Em segredo de justiça e outros Advogado(s): LISSA ROCHA MORAIS, VALDERI TAVARES DA SILVA JUNIOR Polo passivo HUMANA SAUDE E SEGURANCA OCUPACIONAL LTDA. - EPP e outros Advogado(s): LOUISE RAINER PEREIRA GIONEDIS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. COBRANÇA ABUSIVA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DA EXPOSIÇÃO FINANCEIRA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A MAIOR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão, representado por sua genitora, em face de sentença que julgou improcedente pedido de limitação da coparticipação mensal ao teto de R$ 150,00, previsto contratualmente, bem como de indenização por danos morais e restituição de valores pagos em excesso. Sustenta o apelante que houve alteração unilateral na forma de cobrança da coparticipação, sem prévio aviso, gerando valores mensais superiores a R$ 1.500,00, o que inviabilizou o tratamento de saúde de pessoa com TEA.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ três questões em discussão: (i) definir se a administradora de benefícios detém legitimidade passiva em demandas relacionadas à prestação do serviço de saúde; (ii) estabelecer se a cobrança de coparticipação acima do limite contratual é abusiva; (iii) determinar se há dever de indenizar por danos morais e restituir valores pagos a maior.
III. RAZÕES DE DECIDIR A administradora de benefícios responde solidariamente pelos vícios na prestação do serviço de saúde, na medida em que atua de forma integrada com a operadora, conforme disposto no art. 14 do CDC e em consonância com a jurisprudência nacional. A cláusula de coparticipação é válida quando prevista contratualmente e informada com clareza ao consumidor, mas sua aplicação não pode inviabilizar o acesso contínuo e adequado à saúde, sob pena de violação à boa-fé objetiva, à função social do contrato e ao direito fundamental à saúde.
Abrir documento oficial(abre em nova aba)
19 set 202500:00 · há 1 ano
Intimação
D

1ª VARA DE SÃO GONÇALO DO AMARANTE

Processo nº. 0804143-66.2024.8.20.5129

(PROCEDIMENTO COMUM INFÂNCIA E JUVENTUDE)

ANILEIDE GOMES LEITE GALVÃO e JOÃO LUCAS LEITE GALVÃO RIBEIRO vs. AFFIX

ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA

SENTENÇA

Vistos etc.

João Lucas Leite Galvão Ribeiro, representado por sua genitora Anileide Gomes Leite, ajuizou ação

em face de Affix Administradora de Benefícios Ltda e Humana Assistência Médica Ltda, alegando, em

síntese, que, no dia 15/09/2021, contratou o plano de saúde coletivo por adesão com co-participação,

denominado “PLATINUM ENF COPART SEM OBSTETRÍCIA”. Na ocasião, informou que possui

diagnóstico de TEA – Transtorno do Espectro Autista. O contrato celebrado entre as partes previa um teto

mensal para a cobrança da taxa de co-participação, no valor de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais).

Ocorre que, a partir do mês de junho de 2024, ele foi surpreendido com a cobrança da taxa de co-

participação em valor superior ao teto. Na tentativa de resolver essa situação pela via administrativa, ele

não obteve êxito.

Com esse argumento, pleiteou a concessão da tutela de urgência para que as rés suspendessem a

cobrança da taxa de co-participação em valor superior ao teto. A tutela foi apreciada e indeferida em sede

de decisão interlocutória (ID 131438109).

A referida decisão interlocutória foi objeto de Agravo de Instrumento, o qual deferiu a tutela de

urgência pleiteada pelo autor (ID 133646236).

No mérito, pediu (i) a aplicação do teto mensal para a cobrança da taxa de co-participação, conforme

ajustado entre as partes ou, diante de entendimento diverso, que a cobrança da co-participação não

ultrapasse o valor da mensalidade do plano de saúde, conforme entendimento do Superior Tribunal de

Justiça; (ii) a especificação dos valores cobrados por procedimento, a fim de que seja verificado o respeito

ao limite máximo de cobrança de 50% (cinquenta por cento) do valor do procedimento; (iii) o reembolso

do valor de R$ 1.615,00 (mil seiscentos e quinze reais), referente ao valor pago a maior pela taxa de co-

participação; e (iv) a condenação das rés ao pagamento de uma indenização por danos morais, no valor de

R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Juntou documentação.

Juntadas contestações das rés, Affix Administradora de Benefícios Ltda e Humana Assistência

Médica Ltda (Ids 133300434 e 135359066).

Juntou ata da audiência de conciliação (ID 135659049).

Não houve acordo entre as partes.

Juntou réplica às contestações (ID 137005749).

O Ministério Público opinou pela procedência do pedido inicial (ID 142868387).

É o relatório.

A princípio, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva, suscitada pela ré, Affix Administradora de

Benefícios Ltda, pois, enquanto administradora do plano de saúde contratado pelo autor, ela responde de

maneira objetiva e solidária pelos danos causados ao usuário, principalmente, porque os deveres de

informação e cooperação são anexos a todos os negócios jurídicos.

Passo ao mérito.

Por se tratar de plano de saúde coletivo por adesão administrado por pessoa jurídica, deixo de aplicar

o Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula n. 608, do Superior Tribunal de Justiça.

Diante dos argumentos apresentados pelo autor, a ré, Affix Administradora de Benefícios Ltda,

informou que o plano de saúde contratado por ele prevê a cobrança mensal da taxa de co-participação,

cujo valor irá variar de acordo com a utilização dos serviços.

Ademais, informou que a cobrança da taxa de co-participação não é concomitante a utilização do

plano de saúde e, por isso, ela poderá ocorrer em momento posterior.

Por fim, esclareceu que apenas a ré, Humana Assistência Médica Ltda, é responsável pela fixação dos

valores da taxa de co-participação, bem como que o contrato anterior ao aditivo previa um teto mensal da

taxa de co-participação, no valor de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais), por procedimento, e não por

mensalidade.

Por sua vez, a ré, Humana Assistência Médica Ltda, informou que a cobrança das taxas de co-

participação em questão é devida, pois corresponde a utilização dos serviços por parte do autor.

Instado a se manifestar, o autor reiterou os argumentos expostos na petição inicial.

No caso em comento, é incontroverso que o autor contratou o plano de saúde coletivo por adesão com

co-participação, denominado “PLATINUM ENF COPART SEM OBSTETRÍCIA”.

Uma das características do plano de saúde coletivo por adesão com co-participação é a cobrança da

taxa de co-participação por procedimento, além da mensalidade do plano de saúde.

Isso implica dizer que, quanto mais o usuário utilizar os serviços do plano de saúde, maior será o

valor que ele pagará de co-participação, já que a taxa de co-participação incidirá sobre cada procedimento

realizado.

O art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998, responsável por regulamentar os planos privados de

assistência à saúde, dispõe que o contrato deverá prever o percentual de co-participação do usuário.

Neste caso, o contrato celebrado entre as partes previa, com clareza, os valores da taxa de co-

participação que deveriam ser pagos pelo usuário. Os valores variavam de acordo com o procedimento

realizado por ele (Ids 129336468 e 135359072).

Desse modo, não merece prosperar o argumento suscitado pelo autor de que o plano de saúde possuía

um teto mensal para a cobrança da taxa de co-participação, no valor de R$ 150,00 (cento e cinquenta

reais).

Na realidade, a taxa de co-participação, no valor de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais), se referia ao

“teto para procedimentos exceto internação” (ID 129336468).

Além disso, as taxas de co-participação cobradas pelas rés, Affix Administradora de Benefícios Ltda

e Humana Assistência Médica Ltda, a partir da fatura do mês de junho de 2024, foram devidamente

especificadas com relação a quais procedimentos elas se referiam, quando eles foram realizados e os

valores cobrados por eles.

Como informado na petição inicial, o autor utiliza o plano de saúde para a realização de

procedimentos necessários para o seu tratamento, enquanto pessoa com diagnóstico de TEA – Transtorno

do Espectro Autista.

Com isso, conclui-se que o autor utiliza o plano de saúde com regularidade, e, por isso, a cobrança da

taxa de co-participação é proporcional a sua utilização.

A co-participação é um critério de controle de uso desnecessário do plano de saúde e não há

regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar limitando.

Além disso, se o teto mensal da taxa de co-participação for o valor da mensalidade do plano de saúde,

não há co-participação, mas sim uma mensalidade com valor variável de até o dobro.

Assim, verifica-se que a conduta adotada pelas rés, Affix Administradora de Benefícios Ltda e

Humana Assistência Médica Ltda, esteve amparada no contrato celebrado entre as partes e nas normas

aplicáveis ao caso concreto.

Diante do exposto, julgo improcedente os pedidos iniciais.

Condeno o autor ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, os quais fixo no percentual

de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, conforme o art. 85, § 2º, Código de Processo

Civil. Caso a parte sucumbente seja beneficiária da gratuidade, a exigibilidade das custas fica suspensa,

na forma do art. 98, § 3º, Código Processo Civil.

Com o trânsito em julgado da sentença, decorrido o prazo de 15 (quinze) dias sem que haja qualquer

requerimento de liquidação ou cumprimento de sentença, arquivem-se os autos com baixa.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

São Gonçalo do Amarante, na data do sistema.

Juiz Odinei Draeger

Ler na íntegraRecolher

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804143-66.2024.8.20.5129 Polo ativo Em segredo de justiça e outros Advogado(s): LISSA ROCHA MORAIS, VALDERI TAVARES DA SILVA JUNIOR Polo passivo AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros Advogado(s): LOUISE RAINER PEREIRA GIONEDIS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO. AUSÊNCIA DE VÍCIO NO

ACÓRDÃO. EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME Embargos de Declaração opostos por Affix Administradora de Benefícios LTDA contra acórdão proferido pela Segunda Câmara Cível que, à unanimidade, conheceu e deu parcial provimento ao recurso de apelação interposto por beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão. No julgamento embargado, reconheceu-se a responsabilidade solidária da administradora pela cobrança abusiva de coparticipação, com limitação da exposição financeira, restituição de valores pagos em excesso e condenação por danos morais.

A embargante sustenta que o acórdão incorreu em contradição ao presumir sua atuação direta na estipulação de valores de coparticipação, desconsiderando os limites legais de sua competência, nos termos da RN nº 515/2022 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão embargado incorreu em contradição quanto à responsabilidade da administradora de benefícios pela cobrança abusiva de coparticipação em plano de saúde coletivo por adesão.

III. RAZÕES DE DECIDIR Os Embargos de Declaração se destinam à correção de vícios formais do julgado - obscuridade, contradição, omissão ou erro material - conforme o art. 1.022 do CPC, não sendo cabíveis para rediscutir o mérito da decisão. A alegada “contradição” corresponde, na realidade, à discordância da embargante quanto à qualificação jurídica de sua atuação contratual, aspecto devidamente enfrentado no acórdão embargado.

O colegiado reconhece expressamente a legitimidade passiva da administradora de benefícios com base na atuação integrada com a operadora do plano, nos termos do art. 14 do CDC e da jurisprudência consolidada, não havendo qualquer desconexão lógica ou omissão no acórdão. A jurisprudência mencionada pela parte embargante, embora existente, não é vinculante e não afasta a fundamentação adotada pela Turma Julgadora com base no conjunto probatório dos autos e na legislação consumerista.

A decisão embargada apresenta fundamentação coerente e compatível com os elementos fáticos e jurídicos do caso, inexistindo os vícios apontados que autorizariam a modificação ou integração do julgado.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE Embargos de declaração rejeitados. Tese de julgamento: Não configura contradição a decisão que reconhece a legitimidade passiva da administradora de benefícios com base na sua atuação coordenada com a operadora, quando essa conclusão decorre da análise do conjunto probatório e da legislação consumerista. A discordância quanto à fundamentação jurídica do acórdão não se enquadra nas hipóteses legais de embargos de declaração previstas no art. 1.022 do CPC.

A jurisprudência não vinculante invocada pela parte não obriga o colegiado e não constitui, por si só, vício sanável por embargos de declaração. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; CDC, art.

14. Jurisprudência relevante citada: Não há jurisprudência adicional citada no voto dos embargos. A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma e à unanimidade de votos, em conhecer e rejeitar os Embargos de Declaração, nos termos do voto da Relatora, integrante deste. R E L A T Ó R I O Embargos de Declaração opostos por Affix Administradora de Benefícios LTDA, em face de acórdão proferido por esta Segunda Câmara Cível que, à unanimidade de votos, conheceu e deu parcial provimento ao apelo interposto pelo ora embargado, conforme ementa a seguir transcrita: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. COBRANÇA ABUSIVA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DA EXPOSIÇÃO FINANCEIRA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A MAIOR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão, representado por sua genitora, em face de sentença que julgou improcedente pedido de limitação da coparticipação mensal ao teto de R$ 150,00, previsto contratualmente, bem como de indenização por danos morais e restituição de valores pagos em excesso. Sustenta o apelante que houve alteração unilateral na forma de cobrança da coparticipação, sem prévio aviso, gerando valores mensais superiores a R$ 1.500,00, o que inviabilizou o tratamento de saúde de pessoa com TEA.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ três questões em discussão: (i) definir se a administradora de benefícios detém legitimidade passiva em demandas relacionadas à prestação do serviço de saúde; (ii) estabelecer se a cobrança de coparticipação acima do limite contratual é abusiva; (iii) determinar se há dever de indenizar por danos morais e restituir valores pagos a maior.

III. RAZÕES DE DECIDIR A administradora de benefícios responde solidariamente pelos vícios na prestação do serviço de saúde, na medida em que atua de forma integrada com a operadora, conforme disposto no art. 14 do CDC e em consonância com a jurisprudência nacional. A cláusula de coparticipação é válida quando prevista contratualmente e informada com clareza ao consumidor, mas sua aplicação não pode inviabilizar o acesso contínuo e adequado à saúde, sob pena de violação à boa-fé objetiva, à função social do contrato e ao direito fundamental à saúde.

A cobrança de coparticipação em valor superior ao estipulado contratualmente, sem transparência na forma de cálculo, configura prática abusiva, sobretudo quando compromete tratamento médico de pessoa com TEA, sendo legítima a limitação da exposição financeira do consumidor ao valor da mensalidade contratada. A jurisprudência do STJ (REsp 2.001.108/MT) admite a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade, especialmente em casos em que a prática adotada pela operadora revela financiamento integral pelo consumidor e restringe severamente o acesso aos serviços.

A interrupção ou ameaça de descontinuidade de tratamento essencial em razão de cobranças indevidas gera abalo moral indenizável, não se tratando de mero aborrecimento cotidiano. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto. O descumprimento de decisão que concedeu efeito suspensivo à apelação autoriza a imposição de multa diária para assegurar o cumprimento da ordem judicial.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A administradora de benefícios de plano coletivo possui legitimidade passiva quando atua de forma coordenada com a operadora na celebração e gestão contratual. A cláusula de coparticipação é válida, mas sua cobrança não pode ultrapassar limites que comprometam o acesso do consumidor aos serviços de saúde. A cobrança abusiva de coparticipação em valores superiores ao previsto contratualmente, sem transparência e em prejuízo ao tratamento do consumidor, enseja restituição dos valores pagos e indenização por danos morais.

É legítima a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade paga pelo beneficiário, como forma de proteção à dignidade do consumidor e ao equilíbrio contratual. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º, I e XXXII; CDC, arts. 14, 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CPC, art. 85, §

11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 03.10.2023, DJe 09.10.2023; TJRN, Recurso Inominado nº 0816088-08.2022.8.20.5004, Rel. Juíza Valentina Maria Helena de Lima Damasceno, 1ª Turma Recursal, j. 29.08.2024.” (Id 33247896) Em seus aclaratórios (id 33933777), sustenta a embargante, em síntese, que o acórdão incorreu em contradição, ao partir de premissa fática equivocada quanto à sua atuação no contrato de plano de saúde objeto da demanda.

Alega que não possui competência legal ou contratual para estipular valores de coparticipação, sendo essa atribuição exclusiva da operadora do plano de saúde. Em continuidade, defende que a decisão embargada desconsiderou os limites de atuação das administradoras de benefícios, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 515 da ANS. Ao final, requer o acolhimento dos embargos com efeitos infringentes, a fim de que seja sanada a contradição apontada.

Contrarrazões pelo embargado ao id 33997948, pleiteando pela rejeição dos aclaratórios.

É o relatório. V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Destaco, desde logo, que o artigo 1.022 do Código de Processo Civil é taxativo ao dispor sobre as hipóteses que autorizam o manejo dos embargos de declaração, sendo cediço que não se trata de recurso com finalidade intrínseca de modificação do julgado, cabendo apenas para complementar tópicos da decisão embargada ou até mesmo sanar equívocos de ordem material.

O ponto central da questão é verificar se houve vício no acórdão apto a ensejar o acolhimento, ou não, dos embargos de declaração. O caso discutido refere-se à cobrança de coparticipação em plano de saúde coletivo por adesão, em valor considerado abusivo pelo autor, e à consequente responsabilização da administradora ora embargante e da operadora de plano de saúde. O acórdão embargado reconheceu, com base no conjunto probatório e na jurisprudência nacional, que a AFFIX atua de forma integrada com a operadora, razão pela qual deve responder solidariamente pelos vícios na prestação dos serviços, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Determinou-se a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade contratada, o ressarcimento dos valores pagos em excesso e a indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além da aplicação de multa por descumprimento da decisão. Confrontando os argumentos do embargante e a fundamentação do acórdão, verifico que o pedido não deve ser acolhido. De fato, conforme se observa, a alegação de "premissa fática equivocada" corresponde, na realidade, a uma discordância jurídica da parte embargante quanto à qualificação de sua atuação contratual e à aplicação da teoria da responsabilidade solidária entre fornecedores, prevista no Código de Defesa do Consumidor.

O voto condutor não ignorou a alegação de ilegitimidade passiva, mas a enfrentou de forma expressa, fundamentando que a administradora integra a cadeia de consumo por atuar na intermediação, celebração e gestão contratual, o que lhe impõe deveres perante o consumidor. Não há, na decisão combatida, contradição lógica ou normativa entre as premissas adotadas e a conclusão do julgamento. A linha argumentativa é coerente, clara e juridicamente fundamentada, não se verificando qualquer obscuridade ou omissão.

Outrossim, a jurisprudência invocada pela embargante, ainda que exista, não vincula o colegiado, que adotou entendimento diverso com respaldo na legislação consumerista e nos elementos dos autos. O embargante pretende, em verdade, rediscutir os fundamentos jurídicos do acórdão, o que é incompatível com a via estreita dos embargos de declaração. Além disso, eventual divergência de julgados não constitui, por si só, contradição interna a ser sanada nos termos do art. 1.022 do CPC.

Ante o exposto, rejeito os embargos de declaração, por ausência de vícios no acórdão embargado, conforme art. 1.022 do CPC. Mantenho, por conseguinte, a íntegra da decisão, por seus próprios e jurídicos fundamentos. É como voto. Natal, data de registro no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 20 de Outubro de 2025.

Ler na íntegraRecolher

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804143-66.2024.8.20.5129 Polo ativo Em segredo de justiça e outros Advogado(s): LISSA ROCHA MORAIS, VALDERI TAVARES DA SILVA JUNIOR Polo passivo HUMANA SAUDE E SEGURANCA OCUPACIONAL LTDA. - EPP e outros Advogado(s): LOUISE RAINER PEREIRA GIONEDIS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

IV.

DISPOSITIVO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 10a Procuradora de Justiça, Dra. Myrian Coeli Gondim D’Oliveira Solino, em conhecer e prover parcialmente o apelo, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta por J.

L. L. G. B, representado por sua genitora A. G.

L. G, em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara de São Gonçalo do Amarante, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n° 0804143-66.2024.8.20.5129, ajuizada pelo apelante em desfavor da Humana Assistência Médica LTDA, julgou improcedente o pleito autoral no sentido de limitar o valor da coparticipação cobrada pelo plano de saúde. Em suas razões recursais (id 31878541) a parte autora, ora apelante, sustentou, em síntese, que a cláusula contratual estabelecia limite de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais) para coparticipações mensais exceto internação, e que houve alteração unilateral pela operadora de saúde, passando a cobrar valores superiores sem aviso prévio.

Destacou que o contrato firmado entre as partes é de adesão, devendo suas cláusulas serem interpretadas da forma mais favorável ao consumidor. Nesse sentido, acrescentou que as condutas praticadas pela operadora de saúde violam o Código de Defesa do Consumidor e os princípios da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, ressaltando o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no sentido de reconhecer a abusividade da cobrança de coparticipação quando inviabiliza o acesso à saúde.

Firme nesses argumentos, requereu a reforma da sentença para que a coparticipação seja limitada ao valor da mensalidade contratada, e que as apeladas sejam condenadas a restituir o valor de R$ 1.615,00 (mil, seiscentos e quinze reais), e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Decisão concedendo efeito suspensivo à apelação ao id 31878549. Contrarrazões pelos recorridos aos ids 31878547 e 31878550.

Petição, pelo apelante, informando o descumprimento da medida que concedeu efeito suspensivo ao apelo. (Id 33112999). Com vista dos autos, a 10a Procuradora de Justiça, Dra. Myrian Coeli Gondim D’Oliveira Solino, opinou pelo conhecimento e provimento parcial do apelo. (Id 33135903).

É o relatório. V O T O DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM ARGUIDA PELA AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA EM SEDE DE CONTRARRAZÕES Conforme demonstrado nos autos, a administradora de benefícios não atua de forma isolada, mas em conjunto com a operadora, integrando a cadeia de fornecimento do serviço de assistência à saúde. Sua participação direta na intermediação contratual e na comunicação com o consumidor lhe impõe o dever de responder solidariamente por eventuais falhas na prestação dos serviços, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

A jurisprudência dos tribunais pátrios tem reconhecido, de forma reiterada, a legitimidade passiva da administradora de plano coletivo nas hipóteses em que, como na espécie, atua de forma coordenada com a operadora na celebração, gestão e encerramento contratual. A corroborar tal entendimento, transcrevo o julgado a seguir, in verbis:

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE AD CAUSAM DA QUALICORP E PLANO DE SAÚDE UNIMED. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OS FORNECEDORES. A ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIO E O PLANO DE SAÚDE SE QUALIFICAM COMO FORNECEDORES, RESPONDENDO SOLIDARIAMENTE PELAS DEMANDAS. CANCELAMENTO INDEVIDA. COMPROVAÇÃO DE ADIMPLÊNCIA DA AUTORA.

DANO MORAL CONFIGURADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA.

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA PARCIAL MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. (RECURSO INOMINADO CÍVEL, 0816088-08.2022.8.20.5004, Magistrado(a) VALENTINA MARIA HELENA DE LIMA DAMASCENO, 1ª Turma Recursal, JULGADO em 29/08/2024, PUBLICADO em 05/09/2024) Assim sendo, rejeita-se a preliminar arguida. Ultrapassada essa questão, preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, cinge-se o mérito recursal em reformar a sentença, pugnando a parte autora pela limitação do valor de coparticipação, sendo o plano de saúde condenado ao pagamento de danos morais e ao ressarcimento de valor de mensalidade pago a maior pelo recorrente. Pois bem. Na questão posta nos autos, entendo que não se discute a validade da cobrança da coparticipação em si, mas sim, a forma como esta foi realizada pelas operadoras de saúde.

Com efeito, a própria parte autora informa, ainda na petição inicial, ter ciência da existência de cláusula contratual prevendo teto de coparticipação no valor de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais) mensais para procedimentos não relacionados à internação. HÁ comprovação documental da contratação de plano de saúde coletivo por adesão, importando salientar que a cláusula que prevê a coparticipação, por si só, não é ilícita, uma vez que há previsão legal para os plano de saúde sob regime de coparticipação, os quais, a princípio, possuem preços menores, se comparados aos planos de saúde de cobertura integral.

Nesse contexto, o art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, autoriza o regime de coparticipação para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica, desde que haja previsão clara no contrato: Art.

16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (…)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; Contudo, a controvérsia centra-se no desrespeito a esse teto, sendo o autor surpreendido com cobranças que chegaram ao montante de R$ 1.550,00 em um único mês, valor esse muito superior à mensalidade e sem prévia informação clara dos critérios de cálculo por parte da operadora.

Tal prática, além de onerar excessivamente o consumidor, acaba por inviabilizar o tratamento contínuo necessário, no caso, terapias multidisciplinares prescritas para pessoa com TEA – Transtorno do Espectro Autista, comprometendo não apenas a adesão contratual, mas o próprio direito fundamental à saúde. Deve-se destacar que a cláusula de coparticipação é válida desde que esteja expressamente pactuada e adequadamente informada ao consumidor, sendo, porém, vedada sua aplicação de modo a frustrar a própria finalidade contratual, ou seja, o acesso regular e efetivo à assistência à saúde, nos termos do art. 51, IV e § 1º, II do CDC.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é clara nesse sentido. Ao julgar o REsp 2.001.108/MT, a Terceira Turma estabeleceu parâmetros para a validade da cobrança de coparticipação, condicionando sua legalidade à observância de limites razoáveis e proporcionais, sob pena de configuração de financiamento integral do procedimento por parte do beneficiário, o que fere os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção ao consumidor: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.

1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.

2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.

3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.

4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.

5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação – consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. – tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.

6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, “b”, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”.

7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.

8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (RECURSO ESPECIAL Nº 2.001.108 - MT (2022/0133339-5), Relatora: Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 03/10/2023, Publicado em 09/10/2023). (Grifos acrescidos). Diante disso, não se trata de excluir a cláusula de coparticipação, mas sim, de garantir sua aplicação proporcional e limitada, em respeito ao equilíbrio contratual e à dignidade do consumidor.

Outrossim, uma vez reconhecida a ilegalidade da coparticipação nos termos praticados pelo apelado, é patente seu dever de restituir a parte autora nos valores pagos indevidamente. No que concerne a alegação de ocorrência de dano moral, entendo que assiste razão ao apelante, de modo que a situação por ele experimentada, de ver seu tratamento, imprescindível aos cuidados com sua saúde, ser passível de descontinuidade em razão dos valores indevidamente cobrados pelo plano de saúde ultrapassam o mero dissabor.

Assim sendo, presente o dever de indenizar, deve-se analisar o quantum indenizatório, atendendo aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, servindo para compensar o dano sofrido pelo ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito para a outra parte, prestando-se para desestimular a prática de novas condutas danosas. Dessa forma, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) melhor se adéqua aos referidos critérios do que os R$ 10.000,00 (dez mil reais) pretendidos pelo recorrente, bem como se alinha aos precedentes desta Corte de Justiça, devendo a sentença ser reformada, neste ponto.

Ante o exposto, em consonância com o parecer da 10a Procuradora de Justiça, Dra. Myrian Coeli Gondim D’Oliveira Solino, conheço e dou parcial provimento ao apelo, reformando a sentença para determinar que a cobrança de coparticipação seja limitada ao montante equivalente à mensalidade do plano, nos termos do entendimento consolidado pelo STJ acerca da temática; seja efetuado o reembolso dos valores pagos em excesso; bem como seja concedida a indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Ainda, considerando a petição acostada ao id 33112999, informando o descumprimento da medida que concedeu efeito suspensivo à apelação, fica determinado, em caso de descumprimento da obrigação, multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a ser demonstrado na fase de execução. Majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais (artigo 85, § 11, do CPC), invertido o ônus sucumbencial em razão do total provimento e reforma da sentença.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). É como voto. Natal, data de registro do sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 8 de Setembro de 2025.

Ler na íntegraRecolher

0804143-66.2024.8.20.5129

Partes do Processo(11)

Advogados / Representantes(4)

Movimentações

Suporte

Legal

Julho 20261 evento

Intimação

Abril 20261 evento

Intimação

Fevereiro 20261 evento

Intimação

Janeiro 20263 eventos

Intimação

Dezembro 20251 evento

Intimação

Abril 20254 eventos

Intimação

Documentos(19)

Intimação

Intimação

Outubro 20253 eventos

Intimação

Intimação

Intimação

Setembro 20252 eventos

Intimação

Intimação

Agosto 20251 evento

Intimação

Junho 20251 evento

Intimação

Maio 20251 evento

Intimação

Intimação

Intimação

Intimação