PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804145-63.2025.8.20.0000 Polo ativo
L. M. F. D. M. e outros Advogado(s): RENAN MENESES DA SILVA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INSURGÊNCIA CONTRA
DECISÃO
QUE, APESAR DE TER DEFERIDO PARCIALMENTE A TUTELA PROVISÓRIA POSTULADA NA EXORDIAL, PARA DETERMINAR QUE A EMPRESA AGRAVADA SE ABSTIVESSE DE CANCELAR O PLANO DE SAÚDE DO AGRAVANTE, GARANTINDO-LHE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO, INDEFERIU O PEDIDO DE SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO. ALEGAÇÃO DE COBRANÇAS ABUSIVAS QUANTO AO PERCENTUAL DA COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PAGAMENTO QUE PODE RESULTAR NO CANCELAMENTO DO PLANO.
CABIMENTO. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS QUE JUSTIFIQUEM OS VALORES DISPOSTOS NA COOPERAÇÃO, NOS TERMOS PROPOSTOS PELA RECORRIDA. AUTOR QUE NECESSITA DO TRATAMENTO CONTINUADO PARA ASSEGURAR SEU MELHOR DESENVOLVIMENTO EM FACE DA PATOLOGIA QUE O ACOMETE.
DECISÃO
REFORMADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, e em consonância com o parecer da 11ª Procuradoria de Justiça, em conhecer do agravo de instrumento e dar a ele provimento, confirmando a liminar anteriormente concedida, e julgando, em consequência, prejudicada à análise meritória do agravo interno, nos termos do voto do relator que integra o presente acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por
L. M. F. de M., representado por sua genitora, J. J. G. de M. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0803871-10.2025.8.20.5106, promovida em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO, deferiu parcialmente a tutela provisória postulada na exordial, para determinar que a empresa agravada se abstivesse de cancelar o plano de saúde do agravante, garantindo-lhe a continuidade do tratamento, contudo, indeferiu o pedido de suspensão da coparticipação, sob o fundamento de que seria necessária maior dilatação probatória para avaliar a abusividade dos percentuais cobrados.
Em suas razões, inconformado parcialmente com a decisão vergastada, o agravante sustenta, em síntese: i) a existência de abusividade na cobrança da coparticipação, pois não há limite estabelecido no contrato, o que pode inviabilizar o acesso ao tratamento; ii) a necessidade de aplicação da jurisprudência do STJ (Tema 1.032 e AgInt no REsp 2085472/MT), que veda percentuais excessivos de coparticipação que dificultem o tratamento de saúde; iii) o perigo de dano irreparável, pois a impossibilidade de arcar com os custos do tratamento pode comprometer o desenvolvimento e a saúde do menor.
Ao final, pugna pelo conhecimento do recurso e, em seguida, seja deferido o pedido de antecipação da tutela recursal, para suspender a cobrança de coparticipação acima do valor da mensalidade contratual e a aplicação de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento. Conclusos os autos, o pedido de antecipação da tutela recursal foi deferido, no sentido de limitar o valor da coparticipação à quantia da mensalidade do plano do menor agravante, devendo a empresa agravada suspender os efeitos da cobrança de coparticipação em limites mensais superiores ao equivalente a uma mensalidade prevista no contrato, sob pena de aplicação de multa mensal no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) para cada cobrança indevida, até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo da reanálise das astreintes.
Inconformada com a decisão, a empresa agravante interpôs agravo interno, onde após buscar demonstrar a relevância de suas argumentações, pugnou pelo juízo de retratação dessa relatora ou, em caso contrário, requereu que fosse submetido o agravo interno ao órgão colegiado para dar-lhe provimento nos termos formulados nas suas razões. Em seguida, considerando que a matéria deduzida no agravo interno era a mesma daquela objeto do agravo de instrumento, deixou-se para examinar o mérito de ambos os recursos quando do julgamento definitivo pelo órgão colegiado.
Sem contrarrazões. Com vista dos autos, a 11ª Procuradoria de Justiça opinou, em seu parecer, pelo conhecimento e provimento do recurso. É o que importa relatar.
VOTO
De início, destaco que a apreciação do agravo interno interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO resta prejudicada, à medida que o agravo de instrumento se encontra apto ao julgamento de mérito, não havendo sentido em discutir-se a decisão internamente agravada quando possível à análise do recurso principal. Ultrapassado esse aspecto, passo ao enfrentamento do mérito do agravo de instrumento.
Pois bem. Compulsando novamente os autos, verifico que a parte autora, ora agravante, aportou elementos capazes de manter os fundamentos declinados no julgamento monocrático pela qual foi deferido o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal. Sendo assim, peço vênia para transcrever a fundamentação exarada na decisão proferida por este julgador, a fim de evitar indesejável tautologia, senão vejamos: (...). observa-se que a demanda originária foi ajuizada em razão da negativa da operadora de plano de saúde em cobrir integralmente as despesas de tratamento multidisciplinar do agravante, menor de cinco anos de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID
11 - 6A02). O agravante necessita de terapias especializadas, tais como: i) Psicoterapia ABA (20h semanais); ii) Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial (2h semanais); iii) Musicoterapia (1h semanal); iv) Psicomotricidade (1h semanal); v) Terapia alimentar (1h semanal). Segundo os autos, o contrato firmado entre as partes prevê a coparticipação do beneficiário nos custos das terapias, sem limite estabelecido.
Com isso, os valores cobrados aumentaram significativamente, elevando a mensalidade de R$ 294,12 para valores superiores a R$ 944,44, impossibilitando a continuidade do tratamento pelo agravante. O juízo de primeiro grau deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a empresa agravada se abstivesse de cancelar o plano de saúde do agravante, garantindo-lhe a continuidade do tratamento, no entanto, indeferiu o pedido de suspensão da coparticipação, sob o fundamento de que seria necessária maior dilatação probatória para avaliar a abusividade dos percentuais cobrados.
Nesses termos, busca a parte agravante reformar parcialmente a decisão agravada, a fim de determinar à empresa agravada que promova a suspensão da cobrança de coparticipação em limites mensais superiores ao equivalente a uma mensalidade prevista no contrato, até decisão final a respeito da lide, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento. Pois bem. O art. 16, VIII, da Lei Federal nº 9.656/1998 permite a realização de contrato de plano de saúde com previsão de regime de coparticipação, desde que as cláusulas especifiquem com clareza os devidos percentuais.
Vejamos: Art.
16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177- 44, de 2001) (...)
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001). No caso, as cobranças se referem a coparticipação no tratamento multidisciplinar realizado pelo agravante em razão do diagnóstico de TEA, que resultaram na elevação da mensalidade de R$ 294,12 para valores superiores a R$ 944,44.
Contudo, a tese fixada no Tema 1.032/STJ, arguida pela parte agravante em prol de sua pretensão, diverge da questão aqui discutida, posto que no julgado se discutiu a hipótese de coparticipação para internação psiquiátrica por período superior a trinta dias. No caso dos autos, a hipótese diz respeito à coparticipação referente a sessões de tratamento multidisciplinar (sessões de psicoterapia com psicólogo, terapia ocupacional e fonoaudiologia) para menor diagnosticado com TEA.
Tema Repetitivo 1032: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. O caso dos autos se assemelha ao discutido no julgado abaixo analisado pela Corte Superior, senão vejamos: RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.
1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.
2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.
3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.
4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.
5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.
6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".
7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.
9. Recurso especial conhecido e provido em parte (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023). No julgado acima, a Corte Superior concluiu como razoável estabelecer como parâmetro para a cobrança da coparticipação o valor equivalente à mensalidade paga e, assim, evitar que o desembolso em razão da coparticipação supere o da contraprestação paga pelo beneficiário como se verifica no caso do agravante.
Entendo, portanto, estarem presentes os requisitos para o deferimento da tutela provisória recursal. A probabilidade do direito reside na cobrança de coparticipação que em muito supera o valor da contraprestação e o risco eminente decorre da possibilidade de o autor ficar sem o plano em razão do risco de ficar inadimplente. (...).
Ante o exposto, em harmonia com o parecer ministerial, dou provimento ao recurso, confirmando a liminar anteriormente concedida, no sentido de limitar o valor da coparticipação ao valor da mensalidade do plano do menor agravante, devendo a empresa agravada suspender os efeitos da cobrança de coparticipação em limites mensais superiores ao equivalente a uma mensalidade prevista no contrato, sob pena de aplicação de multa mensal no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) para cada cobrança indevida, até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo da reanálise das astreintes.
Por fim, como julgo prejudicada, em consequência, a análise meritória do agravo interno. É como voto. Natal/RN, 2 de Junho de 2025.
