0804146-82.2024.8.20.0000

Órgão

Gab. da Vice-Presidência no Pleno

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

JOAO CARLOS URBANO DA SILVA

Advogado

RICARDO CESAR GOMES DA SILVA (OAB 15376/RN)

Isso porque o apelo especial foi interposto em face do acórdão (Id. 26434537) deste Tribunal que deu provimento parcial ao agravo de instrumento manejado pela recorrente. Contudo, não se admite a interposição de recurso especial contra decisão que defere ou indefere tutela de urgência, ante o óbice da Súmula 735 do Supremo Tribunal Federal, que assim prescreve: "Não cabe recurso extraordinário contra acórdão que defere medida liminar", aplicada por analogia ao recurso especial.

A propósito, vejamos o que aduz o acórdão (Id. 26434537): [...] Quando do exame do pedido de concessão da tutela recursal, entendi presentes os requisitos necessários ao deferimento parcial do pleito, apresentando razões totalmente aplicáveis a este momento. Assim, mantida a fundamentação soerguida naquele momento e ausente qualquer fato capaz de derrogar os argumentos expostos, submeto ao conhecimento da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça as razões para o provimento deste recurso.

Transcrevo-as: "... Em sede de juízo sumário, constato que inexistirem elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela Agravante, excluindo-se a insurgência quanto ao fornecimento de itens relacionados à higiene pessoal da paciente (como fraldas geriátricas), os quais, ao meu sentir, a operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer. De acordo com o caderno processual, o Agravado possui 69 anos, histórico de dois AVE’s prévios (CID I64), em 2021 e 2013, tendo realizado cirurgia de derivação arteriovenosa, além de craniectomia frontotemporal em 2013, sofrido convulsões e internações hospitalares pretéritas, estando hoje com cognição prejudicada e em tratamento de sequelas neurológicas graves decorrentes das afecções anteriores (CID I69) e epilepsia (CID G40).

Colhe-se dos autos que a médica assistente indicou o serviço de home care (id 106139672 – autos de origem), sendo que o plano de saúde réu/agravante negou a solicitação, ou pelo menos deixou de autorizá-la, sob o argumento de o contrato firmado entre as partes não prevê a cobertura da internação domiciliar. Consta ainda dos laudos médicos que o paciente, ora agravado, necessita de "acompanhamento da assistência de home care com atendimento multiprofissional e cuidados da enfermagem", com suporte de equipe multidisciplinar com "... atendimento da fisioterapia (5X/semana), Fonoaudiólogo (2X/vezes), médico (1X/semana), Nutrição (1X/mês), enfermeiro (1X/semana), com técnicos de enfermagem cerca de 6h/dia, tendo em vista que há necessidade dos cuidados frequentes com o paciente..." (ids 106139672 e 116685513 – autos de origem).

Assim, laborou com acerto o juízo de primeiro grau, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob a alegação da ausência de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a operadora de plano de saúde a escolha do tratamento adequado ao usuário, cabendo tal encargo ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor às demais questões, pois que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.

Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como de consumo, são também pactos de adesão. Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas segue as regras especiais de interpretação dos ajustes de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.

Com base nas normas de proteção ao consumidor, o Superior Tribunal de Justiça consagrou o entendimento de que é "abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente" (STJ, AgInt no AREsp 1185766/MS, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/06/2018, DJe 18/06/2018). No entender da Corte Cidadã, portanto, o serviço de tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde (STJ, REsp 1662103/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018).

Por sua vez, a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde nº 338, de 21 de outubro de 2013, prevê em seu artigo 13, a obrigatoriedade de fornecimento de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual, sempre que esse serviço for oferecido pela prestadora. A esse propósito, esta Corte de Justiça autoriza, reiteradamente, interpretação mais razoável das cláusulas dos contratos de assistência médico-hospitalar em favor dos segurados e beneficiários e, por essa razão, editou a Súmula 29, que orienta no sentido de que "o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde".

Portanto, diante do quadro clínico do agravado, há de se ponderar que, caso não seja disponibilizado o serviço de atendimento domiciliar, conforme prescrito pela médica assistente, a saúde deste será afetada, em razão da comprovada necessidade de acompanhamento integral por profissionais da área de saúde nos termos em que alhures especificado. Além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela parte autora, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, de forma que presentes os requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência em seu favor.

Por sua vez, o provimento almejado não se mostra irreversível, eis que, em caso de improcedência do pedido autoral, pode o agravante buscar as medidas judiciais cabíveis à satisfação do eventual direito. Desta feita, como o deslinde da questão é precisamente o evitar do dano e salvaguardar o bem da vida e da saúde tutelados, mais prudente é a conduta de manter a decisão liminar proferida em favor do agravado, notadamente porque presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil.

Por fim, quanto ao fornecimento de alguns insumos e materiais classificados como higiene pessoal, insta ressaltar que devem ser custeados pela Operadora de Saúde Agravante aqueles que seriam fornecidos como se o Agravado estivesse em internação hospitalar, excetuados fraldas geriátricas e demais materiais não fornecidos em hospitais, como os de higiene pessoal, os quais não guardam relação com o objeto contratual e cujo custeio são de responsabilidade o usuário e sua família, consoante precedente do STJ: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar).

3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.

4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital.

5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. [...]

7. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.017.759/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023.). Destarte, entendo relevante a fundamentação do intento recursal neste ponto, assentada na probabilidade do direito e o risco de grave lesão decorrente da imposição de obrigação que não é responsabilidade da OPS Agravante, ocasionando desequilíbrio econômico-financeiro.

Pelo exposto, defiro parcialmente o pedido de efeito suspensivo, apenas para excluir a obrigação da Agravante quanto ao fornecimento de fraldas geriátricas e demais materiais não fornecidos em hospitais, como os de higiene pessoal, mantendo a decisão agravada nos demais termos e fundamentos...". [...] Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU CARÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

INEXISTÊNCIA.

ACÓRDÃO

DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. VERIFICAÇÃO DOS REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO DA TUTELA ANTECIPADA. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO ANALÓGICA DA SÚMULA 735/STF. ATENDIMENTO HOME CARE.

ACÓRDÃO

ESTADUAL EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR - SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Não há nenhuma omissão, contradição ou carência de fundamentação a ser sanada no julgamento estadual, portanto inexistentes os requisitos para reconhecimento de ofensa aos arts. 489 e 1.022 do novo CPC. O acórdão da segunda instância dirimiu a controvérsia com base em fundamentação sólida, sem tais vícios, tendo apenas resolvido a celeuma em sentido contrário ao postulado pela parte insurgente.

2. O julgado firmou a existência de previsão no contrato para o tratamento do mal que acometia o segurado. Além disso, estampou a necessidade do atendimento domiciliar e a verificação dos requisitos para o deferimento da tutela antecipada, quais sejam, fumaça do bom direito e o perigo da demora. Essas ponderações foram fundadas na apreciação de fatos, provas e termos contratuais, atraindo a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ.

3. É sabido que "a análise da existência dos pressupostos da medida liminar (periculum in mora e fumus boni iuris) demanda o revolvimento fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 desta Corte" (AgInt nos EDcl no REsp 1.607.469/SC, Rel. Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 7/0/2017, DJe 13/0/2017).

4. A jurisprudência do STJ, em regra, não admite a interposição de recurso especial que tenha por objetivo discutir a correção de acórdão que nega ou defere medida liminar ou antecipação de tutela, por não se tratar de decisão em única ou última instância. Incide, analogicamente, a Súmula 735/STF. Precedente.

5. À luz da Lei n. 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Incidência da Súmula 83/STJ.

6. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp n. 1.781.110/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/5/2021, DJe de 5/5/2021.) (Grifos acrescidos) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. HOME CARE. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO CONTRA

DECISÃO

QUE DEFERIU A LIMINAR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 735 DO STF.

DECISÃO

MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que à luz do disposto no enunciado da Súmula 735 do STF, via de regra, não é cabível recurso especial para reexaminar decisão que defere ou indefere liminar ou antecipação de tutela, em razão da natureza precária da decisão, sujeita à modificação a qualquer tempo, devendo ser confirmada ou revogada pela sentença de mérito. Apenas violação direta ao dispositivo legal que disciplina o deferimento da medida autorizaria o cabimento do recurso especial, no qual não é possível decidir a respeito da interpretação dos preceitos legais que dizem respeito ao mérito da causa (AgRg na MC 24.533/TO, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/10/2018, DJe 15/10/2018).

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.981.656/TO, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/4/2022, DJe de 19/4/2022.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO MANEJADO CONTRA

DECISÃO

DA CORTE DE ORIGEM QUE ANALISA PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, MEDIDA LIMINAR OU CAUTELAR. INADMISSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE JUÍZO DEFINITIVO DE CONSTITUCIONALIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 735/STF. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Suprema Corte é firme no sentido de que incabível recurso extraordinário da decisão que aprecia medida cautelar, antecipação de tutela ou provimento liminar, porque, em casos tais, não são proferidos juízos definitivos de constitucionalidade, podendo as decisões ser modificadas ou revogadas a qualquer tempo pela instância a quo. Aplicação da Súmula nº 735/STF.

2. A teor do art. 85, § 11, do CPC, o "tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2º a 6º, sendo vedado ao tribunal, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º para a fase de conhecimento".

3. Agravo interno conhecido e não provido. (STF, ARE 1402407 AgR, Relator(a): ROSA WEBER (Presidente), Tribunal Pleno, julgado em 13/04/2023, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-s/n DIVULG 18-04-2023 PUBLIC 19-04-2023.) (Grifos acrescidos) Por derradeiro, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência da citada Súmula nas questões controversas apresentadas é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Por fim, determino que a Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva do advogado IGOR MACEDO FACÓ, inscrito na OAB/CE nº 16.470.

Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente E17/10 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

Nas razões recursais (id 24059119), a Agravante sustenta, em suma, estar ausente o requisito do fummus boni juris (probabilidade do direito), considerando que o serviço não foi sequer comercializado pela Operadora e não está previsto no contrato firmado entre as parte. Assevera que a “Atenção Domiciliar” não está contemplada entre as coberturas obrigatórias, e que “... muito embora o tratamento médico domiciliar não esteja disposto no Rol de Procedimentos mínimos obrigatórios elaborado pela ANS, é abusiva a cláusula contratual que veda internação domiciliar QUANDO ESTA FOR SOLICITADA EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALA...”, consoante entendimento do STJ, todavia é incontroverso que o Home Care pretendido não tinha o condão de substituir internação hospitalar.

Pontua que os materiais de uso pessoal higiênico não guardam relação com o tratamento médico relativo ao quadro do usuário agravado, cabendo ao paciente a aquisição de “... material de higiene pessoal (fraldas, absorventes, escova de dentes, sabonete, shampoo), mobiliário e outros insumos de uso residencial cuja a cobertura contratual resta excluída...”. Pugna, ao final, pela concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, requer o conhecimento e provimento do recurso, a fim de reformar a decisão agravada.

O pedido de suspensividade parcialmente deferido (id 25011420). Agravo Interno manejado ao id 25386184. Contraminuta ao Agravo Interno colacionada ao id 25551213. Pontuo a ausência de hipótese que justifique intervenção ministerial (art. 176 do CPC), motivo pelo qual deixei de remeter o feito à Procuradoria de Justiça.

É o relatório.

VOTO

Quando do exame do pedido de concessão da tutela recursal, entendi presentes os requisitos necessários ao deferimento parcial do pleito, apresentando razões totalmente aplicáveis a este momento. Assim, mantida a fundamentação soerguida naquele momento e ausente qualquer fato capaz de derrogar os argumentos expostos, submeto ao conhecimento da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça as razões para o provimento deste recurso.

Transcrevo-as: “... Em sede de juízo sumário, constato que inexistirem elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela Agravante, excluindo-se a insurgência quanto ao fornecimento de itens relacionados à higiene pessoal da paciente (como fraldas geriátricas), os quais, ao meu sentir, a operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer. De acordo com o caderno processual, o Agravado possui 69 anos, histórico de dois AVE’s prévios (CID I64), em 2021 e 2013, tendo realizado cirurgia de derivação arteriovenosa, além de craniectomia frontotemporal em 2013, sofrido convulsões e internações hospitalares pretéritas, estando hoje com cognição prejudicada e em tratamento de sequelas neurológicas graves decorrentes das afecções anteriores (CID I69) e epilepsia (CID G40).

Colhe-se dos autos que a médica assistente indicou o serviço de home care (id 106139672 – autos de origem), sendo que o plano de saúde réu/agravante negou a solicitação, ou pelo menos deixou de autorizá-la, sob o argumento de o contrato firmado entre as partes não prevê a cobertura da internação domiciliar. Consta ainda dos laudos médicos que o paciente, ora agravado, necessita de “acompanhamento da assistência de home care com atendimento multiprofissional e cuidados da enfermagem”, com suporte de equipe multidisciplinar com “... atendimento da fisioterapia (5X/semana), Fonoaudiólogo (2X/vezes), médico (1X/semana), Nutrição (1X/mês), enfermeiro (1X/semana), com técnicos de enfermagem cerca de 6h/dia, tendo em vista que há necessidade dos cuidados frequentes com o paciente...” (ids 106139672 e 116685513 – autos de origem).

Assim, laborou com acerto o juízo de primeiro grau, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob a alegação da ausência de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a operadora de plano de saúde a escolha do tratamento adequado ao usuário, cabendo tal encargo ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor às demais questões, pois que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.

Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como de consumo, são também pactos de adesão. Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas segue as regras especiais de interpretação dos ajustes de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.

Com base nas normas de proteção ao consumidor, o Superior Tribunal de Justiça consagrou o entendimento de que é “abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente” (STJ, AgInt no AREsp 1185766/MS, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/06/2018, DJe 18/06/2018). No entender da Corte Cidadã, portanto, o serviço de tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde (STJ, REsp 1662103/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018).

Por sua vez, a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde nº 338, de 21 de outubro de 2013, prevê em seu artigo 13, a obrigatoriedade de fornecimento de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual, sempre que esse serviço for oferecido pela prestadora. A esse propósito, esta Corte de Justiça autoriza, reiteradamente, interpretação mais razoável das cláusulas dos contratos de assistência médico-hospitalar em favor dos segurados e beneficiários e, por essa razão, editou a Súmula 29, que orienta no sentido de que “o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.

Portanto, diante do quadro clínico do agravado, há de se ponderar que, caso não seja disponibilizado o serviço de atendimento domiciliar, conforme prescrito pela médica assistente, a saúde deste será afetada, em razão da comprovada necessidade de acompanhamento integral por profissionais da área de saúde nos termos em que alhures especificado. Além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela parte autora, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, de forma que presentes os requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência em seu favor.

Por sua vez, o provimento almejado não se mostra irreversível, eis que, em caso de improcedência do pedido autoral, pode o agravante buscar as medidas judiciais cabíveis à satisfação do eventual direito. Desta feita, como o deslinde da questão é precisamente o evitar do dano e salvaguardar o bem da vida e da saúde tutelados, mais prudente é a conduta de manter a decisão liminar proferida em favor do agravado, notadamente porque presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil.

Por fim, quanto ao fornecimento de alguns insumos e materiais classificados como higiene pessoal, insta ressaltar que devem ser custeados pela Operadora de Saúde Agravante aqueles que seriam fornecidos como se o Agravado estivesse em internação hospitalar, excetuados fraldas geriátricas e demais materiais não fornecidos em hospitais, como os de higiene pessoal, os quais não guardam relação com o objeto contratual e cujo custeio são de responsabilidade o usuário e sua família, consoante precedente do STJ: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar).

3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.

4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital.

5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. [...]

7. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.017.759/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023.). Destarte, entendo relevante a fundamentação do intento recursal neste ponto, assentada na probabilidade do direito e o risco de grave lesão decorrente da imposição de obrigação que não é responsabilidade da OPS Agravante, ocasionando desequilíbrio econômico-financeiro.

Pelo exposto, defiro parcialmente o pedido de efeito suspensivo, apenas para excluir a obrigação da Agravante quanto ao fornecimento de fraldas geriátricas e demais materiais não fornecidos em hospitais, como os de higiene pessoal, mantendo a decisão agravada nos demais termos e fundamentos...”. Isto posto, dou provimento parcial ao recurso, tão somente para excluir a obrigação da Agravante quanto ao fornecimento de fraldas geriátricas e demais materiais não fornecidos em hospitais, como os de higiene pessoal, mantendo a decisão agravada nos demais termos e fundamentos.

Por consectário, julgo prejudicado o Agravo Interno. É como voto. Natal, data da sessão. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 8 Natal/RN, 12 de Agosto de 2024.

Nessa linha de pensamento, o artigo 300 do novo CPC disciplina que a concessão da tutela de urgência (nesta compreendida tanto a tutela antecipada, quanto a tutela cautelar) ocorrerá quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em sede de juízo sumário, constato que inexistirem elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela Agravante, excluindo-se a insurgência quanto ao fornecimento de itens relacionados à higiene pessoal da paciente (como fraldas geriátricas), os quais, ao meu sentir, a operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer.

De acordo com o caderno processual, o Agravado possui 69 anos, histórico de dois AVE’s prévios (CID I64), em 2021 e 2013, tendo realziado cirurgia de derivação arteriovenosa, além de craniectomia frontotemporal em 2013, sofrido convulsões e internações hospitalares pretéritas, estando hoje com cognição prejudicada e em tratamento de sequelas neurológicas graves decorrentes das afecções anteriores (CID I69) e epilepsia (CID G40).

Colhe-se dos autos que a médica assistente indicou o serviço de home care (id 106139672 – autos de origem), sendo que o plano de saúde réu/agravante negou a solicitação, ou pelo menos deixou de autorizá-la, sob o argumento de o contrato firmado entre as partes não prevê a cobertura da internação domiciliar. Consta ainda dos laudos médicos que o paciente, ora agravado, necessita de “acompanhamento da assistência de home care com atendimento multiprofissional e cuidados da enfermagem”, com suporte de equipe multidisciplinar com “... atendimento da fisioterapia (5X/semana), Fonoaudiólogo (2X/vezes), médico (1X/semana), Nutrição (1X/mês), enfermeiro (1X/semana), com técnicos de enfermagem cerca de 6h/dia, tendo em vista que há necessidade dos cuidados frequentes com o paciente...” (ids 106139672 e 116685513 – autos de origem).

Assim, laborou com acerto o juízo de primeiro grau, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob a alegação da ausência de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a operadora de plano de saúde a escolha do tratamento adequado ao usuário, cabendo tal encargo ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor às demais questões, pois que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.

Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como de consumo, são também pactos de adesão. Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas segue as regras especiais de interpretação dos ajustes de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.

Com base nas normas de proteção ao consumidor, o Superior Tribunal de Justiça consagrou o entendimento de que é “abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente” (STJ, AgInt no AREsp 1185766/MS, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/06/2018, DJe 18/06/2018). No entender da Corte Cidadã, portanto, o serviço de tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde (STJ, REsp 1662103/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018).

Por sua vez, a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde nº 338, de 21 de outubro de 2013, prevê em seu artigo 13, a obrigatoriedade de fornecimento de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual, sempre que esse serviço for oferecido pela prestadora. A esse propósito, esta Corte de Justiça autoriza, reiteradamente, interpretação mais razoável das cláusulas dos contratos de assistência médico-hospitalar em favor dos segurados e beneficiários e, por essa razão, editou a Súmula 29, que orienta no sentido de que “o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.

Portanto, diante do quadro clínico do agravado, há de se ponderar que, caso não seja disponibilizado o serviço de atendimento domiciliar, conforme prescrito pela médica assistente, a saúde deste será afetada, em razão da comprovada necessidade de acompanhamento integral por profissionais da área de saúde nos termos em que alhures especificado. Além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela parte autora, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, de forma que presentes os requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência em seu favor.

Por sua vez, o provimento almejado não se mostra irreversível, eis que, em caso de improcedência do pedido autoral, pode o agravante buscar as medidas judiciais cabíveis à satisfação do eventual direito. Desta feita, como o deslinde da questão é precisamente o evitar do dano e salvaguardar o bem da vida e da saúde tutelados, mais prudente é a conduta de manter a decisão liminar proferida em favor do agravado, notadamente porque presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil.

Por fim, quanto ao fornecimento de alguns insumos e materiais classificados como higiene pessoal, insta ressaltar que devem ser custeados pela Operadora de Saúde Agravante aqueles que seriam fornecidos como se o Agravado estivesse em internação hospitalar, excetuados fraldas geriátricas e demais materiais não fornecidos em hospitais, como os de higiene pessoal, os quais não guardam relação com o objeto contratual e cujo custeio são de responsabilidade o usuário e sua família, consoante precedente do STJ: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar).

3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.

4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital.

5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. [...]

7. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.017.759/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023.) Destarte, entendo relevante a fundamentação do intento recursal neste ponto, assentada na probabilidade do direito e o risco de grave lesão decorrente da imposição de obrigação que não é responsabilidade da OPS Agravante, ocasionando desequilíbrio econômico-financeiro.

Pelo exposto, defiro parcialmente o pedido de efeito suspensivo, apenas para excluir a obrigação da Agravante quanto ao fornecimento de fraldas geriátricas e demais materiais não fornecidos em hospitais, como os de higiene pessoal, mantendo a decisão agravada nos demais termos e fundamentos. Comunique-se ao Juízo de origem para conhecimento e cumprimento desta decisão.

Intime-se a parte agravada, por seu advogado, para que responda o agravo de instrumento no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015). Após, ao Ministério Público.

Publique-se.

Intime-se. Natal/RN, data da assinatura eletrônica. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 8