0804147-96.2026.8.20.0000

L. V. D. O. L., menor de idade, representada por seu genitor. Na origem, a parte autora afirmou ser beneficiária de plano de saúde administrado pela demandada, na modalidade individual/familiar, com fator moderador de coparticipação, e alegou ser portadora de Transtorno do Espectro Autista - TEA e epilepsia, necessitando de acompanhamento terapêutico contínuo e multidisciplinar. Sustentou que a mensalidade ordinária do plano correspondia ao valor de R$ 142,12, mas que, em razão da utilização de terapias prescritas para seu quadro clínico, passou a receber cobranças significativamente superiores, especialmente em razão da incidência de coparticipação sobre os atendimentos, o que, segundo alegou, comprometeria a continuidade do tratamento.

Diante disso, requereu, em sede de tutela de urgência, que a operadora se abstivesse de cobrar valores de coparticipação capazes de inviabilizar o tratamento, que não suspendesse nem rescindisse o plano enquanto discutida a cobrança, bem como que fornecesse o tratamento multidisciplinar indicado nos relatórios médicos. O Juízo de primeiro grau deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora se abstivesse de cobrar da beneficiária valores de mensalidade e coparticipação que, em cada mês, ultrapassassem, em sua totalidade, o montante correspondente ao dobro da mensalidade contratada do plano de saúde, determinando, ainda, quanto aos boletos já expedidos e eventualmente não pagos, que fossem reenviados conforme os limites fixados na decisão, com parcelamento do excedente.

Também determinou o fornecimento do tratamento médico constante do laudo juntado ao processo, excetuando o assistente terapêutico no âmbito domiciliar e escolar, além de vedar a suspensão ou rescisão do plano de saúde enquanto discutida a coparticipação. Inconformada, a operadora interpôs o presente agravo de instrumento. Em suas razões, defendeu, em síntese, a legalidade da cláusula de coparticipação, sustentando que o contrato celebrado entre as partes prevê, de forma clara, a responsabilidade da beneficiária pelo pagamento de valores adicionais em razão dos serviços utilizados, tais como consultas, exames e terapias.

Aduziu que o produto contratado possui fator moderador devidamente registrado perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar, inexistindo ilegalidade ou abusividade na cobrança proporcional ao uso dos serviços. Alegou, ainda, que a ausência de limitação mensal da coparticipação decorreria do próprio modelo contratual eleito pela parte, devendo ser preservado o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

A agravante também sustentou que vem cumprindo a decisão agravada, mantendo o plano ativo e disponibilizando o tratamento multidisciplinar à beneficiária. Acrescentou que a natação terapêutica, ou hidroterapia, não estaria compreendida na cobertura obrigatória contratual ou regulatória, por não se tratar de procedimento assistido por profissional médico nem de técnica ambulatorial inserida no âmbito ordinário da assistência à saúde contratada, razão pela qual requereu a exclusão dessa obrigação.

Ao final, pugnou pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso, para afastar a obrigação de limitar a cobrança da coparticipação e para excluir a natação terapêutica do custeio, e, no mérito, pelo provimento do agravo para reforma definitiva da decisão agravada. Em decisão monocrática, foi deferido parcialmente o efeito suspensivo, mantendo-se a limitação da coparticipação em favor da beneficiária e afastando-se, por outro lado, a obrigação de custeio da natação terapêutica/hidroterapia (id. 37290768).

A parte agravada foi intimada para apresentar contrarrazões, contudo deixou transcorrer o prazo sem manifestação (id. 38282969). Desnecessidade de encaminhamento do processo ao Ministério Público, em face da declinação do feito em recursos que versavam acerca de temas idênticos.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental interposto. A controvérsia devolvida à apreciação desta Câmara consiste em verificar se deve ser reformada a decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Nova Cruz/RN que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora agravante que limitasse a cobrança de mensalidade e coparticipação ao teto correspondente ao valor da mensalidade contratada, assegurasse a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito à agravada e se abstivesse de promover a suspensão ou rescisão do plano de saúde enquanto pendente a discussão judicial acerca da cobrança, remanescendo ainda a análise da obrigação de custeio da hidroterapia ou natação terapêutica.

Nos termos do art. 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil, é cabível agravo de instrumento contra decisões interlocutórias que versam sobre tutela provisória. Nessa espécie recursal, a cognição do Tribunal deve permanecer limitada à verificação da presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC, sem antecipação exauriente do mérito da demanda principal, cuja apreciação permanece reservada ao Juízo de origem após regular instrução processual.

No caso concreto, não há controvérsia quanto ao fato de que a agravada é menor de idade, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e epilepsia, encontrando-se submetida a tratamento multidisciplinar contínuo e por prazo indeterminado. Também é incontroverso que o contrato celebrado entre as partes prevê mecanismo de coparticipação, modalidade admitida pela Lei nº 9.656/1998 e pela regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que não é abusiva, em tese, a cláusula contratual que estabelece coparticipação do beneficiário nas despesas médico-hospitalares, desde que tal mecanismo não transfira integralmente ao consumidor os custos do tratamento nem se converta em obstáculo ao acesso aos serviços de saúde. A validade abstrata da cláusula, contudo, não impede o controle judicial de sua aplicação concreta quando evidenciado potencial comprometimento da própria finalidade do contrato.

É justamente essa a situação revelada pelos elementos constantes dos autos. Conforme demonstrado na documentação juntada pelas partes, a mensalidade ordinária suportada pela agravada correspondia ao valor aproximado de R$ 142,12, tendo passado a alcançar o montante de R$ 496,38 após o início das terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento do TEA, em razão da incidência da coparticipação sobre as sessões realizadas.

Embora a cobrança decorra de cláusula contratualmente prevista, a expressiva elevação dos valores exigidos evidencia, ao menos em juízo de probabilidade, risco concreto de comprometimento da continuidade do tratamento, circunstância incompatível com a finalidade assistencial do contrato. Nesse contexto, revela-se pertinente a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, especialmente dos arts. 6º, 47 e 51, que vedam cláusulas ou práticas capazes de impor desvantagem exagerada ao consumidor ou de frustrar a finalidade essencial da avença.

O contrato de assistência à saúde não pode ser interpretado de modo a permitir que o próprio mecanismo financeiro de regulação inviabilize o tratamento de enfermidade cuja cobertura é reconhecida pela operadora. A propósito, o Superior Tribunal de Justiça enfrentou situação substancialmente semelhante no julgamento do AgInt no REsp nº 2.085.472/MT, envolvendo paciente portador de Transtorno do Espectro Autista submetido a tratamento multidisciplinar.

Naquela oportunidade, a Quarta Turma consignou que a coparticipação é admissível apenas enquanto não representar fator restritivo ao acesso à saúde, reconhecendo que a incidência de valores sobre cada sessão terapêutica, quando apta a inviabilizar a continuidade do tratamento, desnatura a própria finalidade do contrato. Assentou-se, ainda, que devem ser reputadas abusivas as cláusulas que afetem significativamente a essência da cobertura contratada, impondo limitações aos procedimentos médicos e terapêuticos indispensáveis ao tratamento da doença coberta, vejamos: “STJ – AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.

4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023). Tal orientação ajusta-se integralmente ao caso dos autos. A discussão não reside propriamente na validade da cláusula de coparticipação, mas nos efeitos concretos produzidos por sua incidência sobre tratamento contínuo e intensivo de criança portadora de TEA.

Em hipóteses dessa natureza, a cobrança excessiva possui aptidão para converter o fator moderador em verdadeira barreira econômica ao tratamento, comprometendo a efetividade da cobertura contratada e afrontando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Desse modo, mostra-se adequada a manutenção da tutela de urgência no ponto em que limitou a cobrança mensal da coparticipação ao valor equivalente à mensalidade do plano.

A medida preserva a própria lógica do contrato, pois não elimina integralmente a coparticipação pactuada, mas apenas impede que sua incidência ultrapasse patamar capaz de inviabilizar a continuidade do tratamento da agravada. Trata-se de solução que concilia a proteção à saúde da beneficiária com a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do vínculo contratual. Também se encontra configurado o perigo de dano.

A agravada é criança diagnosticada com transtorno do neurodesenvolvimento e epilepsia, necessitando de terapias contínuas cuja interrupção ou redução pode acarretar prejuízos relevantes ao seu desenvolvimento e à evolução de seu quadro clínico. O risco de dano à saúde revela-se substancialmente superior ao eventual prejuízo patrimonial alegado pela operadora, especialmente porque eventual diferença de valores poderá ser objeto de futura compensação ou restituição, caso a pretensão da agravante venha a ser acolhida ao final da demanda.

Diversa, contudo, é a conclusão quanto ao pedido relacionado à hidroterapia ou natação terapêutica. Embora a prescrição médica constitua importante elemento probatório para a definição do tratamento adequado ao paciente, ela não possui o condão de impor automaticamente ao plano de saúde o custeio de toda e qualquer atividade indicada pelo profissional assistente. A cobertura obrigatória deve guardar correspondência com os serviços efetivamente inseridos no âmbito da assistência à saúde contratada e com a regulamentação aplicável ao setor.

A jurisprudência recente desta Primeira Câmara Cível tem reconhecido que a simples indicação médica não é suficiente para impor o custeio da hidroterapia quando inexistente demonstração concreta de sua imprescindibilidade ou de superioridade terapêutica em relação aos tratamentos já disponibilizados. Nesse sentido, em situação análoga, esta Corte manteve o custeio das terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento do paciente, mas afastou especificamente a cobertura da hidroterapia, reconhecendo a ausência de comprovação de imprescindibilidade do método e a possibilidade de substituição por terapias equivalentes, in verbis: “Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE

SENTENÇA. BLOQUEIO DE VALORES VIA SISBAJUD. MEDIDA COERCITIVA. ART. 139, IV, DO CPC. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO FORA DA REDE. EXCEPCIONALIDADE CONFIGURADA. DIREITO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA

DECISÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA ESPECÍFICA. HIDROTERAPIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE IMPRESCINDIBILIDADE. POSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO POR TERAPIAS EQUIVALENTES. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0816470-70.2025.8.20.0000, Mag. RICARDO TINOCO DE GOES, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 04/05/2026, PUBLICADO em 07/05/2026) A hidroterapia ou natação terapêutica possui características específicas relacionadas ao ambiente de realização, à infraestrutura necessária e à metodologia empregada, distinguindo-se das terapias multidisciplinares ordinariamente abrangidas pela cobertura assistencial ambulatorial, como psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e demais procedimentos clínicos tradicionalmente inseridos na prestação de serviços de saúde.

Em juízo de cognição sumária, não se identifica probabilidade do direito suficientemente robusta para impor à operadora o custeio imediato dessa modalidade específica de tratamento. No caso concreto, embora exista prescrição médica para realização da hidroterapia, os elementos constantes dos autos não evidenciam, em sede de cognição sumária, que referido método seja insubstituível ou que possua eficácia comprovadamente superior às demais terapias multidisciplinares já disponibilizadas à agravada.

Tampouco se demonstra, de forma inequívoca, que a ausência específica da hidroterapia comprometerá a efetividade global do tratamento. Assim, ausente a probabilidade do direito quanto ao custeio da hidroterapia ou natação terapêutica, impõe-se a reforma parcial da decisão agravada para excluir essa obrigação específica, preservando-se, contudo, o fornecimento das demais terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento da agravada.

Ante o exposto, ratificando o quanto pontuado em liminar anterior, conheço e dou parcial provimento ao agravo de instrumento, para reformar a decisão agravada, excluindo apenas a responsabilidade da operadora médica agravante no custeio da Natação Terapêutica (Hidroterapia) da agravada, mantendo-a quanto aos demais termos. É como voto. Natal/RN, data da assinatura eletrônica. JUIZ CONVOCADO RICARDO TINOCO DE GÓES Relator Natal/RN, 13 de Julho de 2026.

Órgão

Gab. do Juiz Convocado Dr. Ricardo Tinôco na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, L. V. D. O. L.

Advogados

IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), HAGAEMERSON MAGNO SILVA COSTA (OAB 13283/RN), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

Órgão

Gab. do Juiz Convocado Dr. Ricardo Tinôco na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, L. V. D. O. L.

Advogados

IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), HAGAEMERSON MAGNO SILVA COSTA (OAB 13283/RN), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)