PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804195-89.2025.8.20.0000 Polo ativo M. E. M. D. e outros Advogado(s): XENIA MICAELE DE SOUSA Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO
RELATÓRIO
O Juízo de Direito da Comarca de Umarizal proferiu decisão (Id 29908161) no Processo nº 860006-03.2024.8.20.5001, ajuizado por M.E.M.D. (representada pela genitora), indeferindo pretensão no sentido de impor à Humana Assistência Médica Ltda. a obrigação de disponibilizar à autora assistente terapêutico em domicílio e na escola. Inconformada, a demandante interpôs agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada (Id 130297240) alegando que a negativa em disponibilizar assistente terapêutico nos referidos ambientes e na cidade onde mora é abusiva porque foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA) e o tratamento foi indicado pelo médico assistente, daí pediu a reforma do decidido.
Decisão (Id 29939028) concedendo a pretensão antecipatória, tendo sido protocolado agravo interno (Id 30489454). Nas contrarrazões (Id 30520562), a demandada rebateu os argumentos recursais e solicitou o desprovimento do inconformismo. A agravante contra-arrazoou (Id 31135941) o recurso interno. O Dr. Fernando Batista de Vasconcelos, 12º Procurador de Justiça, opinou (Id 31279460) pelo conhecimento e desprovimento do agravo.
É o relatório.
VOTO
VENCEDOR Conheço do recurso. Conforme relatado, pugnou a parte agravante pelo provimento do agravo de instrumento para compelir a operadora a disponibilizar assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, no município de seu domicílio. A controvérsia exige distinguir a cobertura obrigatória de terapias multiprofissionais realizadas por profissionais de saúde habilitados, nos moldes regulamentares, da pretensão de acompanhamento contínuo em casa e na escola por “assistente terapêutico”.
A indicação médica do método de intervenção é elemento técnico relevante. A indicação, contudo, não vincula a operadora ao custeio de qualquer formato de execução fora do escopo assistencial definido pelas normas da ANS e pelas cláusulas contratuais. As resoluções regulatórias asseguram o atendimento por prestador apto a executar o método indicado para tratar a doença ou agravo do paciente, em rede credenciada ou mediante reembolso nas hipóteses previstas.
Tal regime de cobertura não se confunde com o fornecimento de profissional para acompanhamento no ambiente escolar, cuja natureza se aproxima de apoio educacional e de acessibilidade pedagógica. A pretensão de acompanhamento domiciliar também demanda demonstração técnica de imprescindibilidade clínica em regime de home care e de plano terapêutico individualizado, com definição de carga horária, metas clínicas e qualificação do profissional responsável.
Os autos não evidenciam, com esse grau de precisão, a necessidade de atendimento domiciliar contínuo como condição para a efetividade do tratamento. Não há comprovação de absoluta inexistência de prestador habilitado na área de abrangência contratada, nem notícia de negativa de reembolso nos termos regulamentares para execução por profissional apto fora da rede, quando cabível. Ainda que se admita eventual escassez de rede no município de domicílio, a resposta regulatória é a garantia de atendimento por prestador apto em município limítrofe ou, se necessário, a utilização de prestador não credenciado com reembolso, e não a imposição de acompanhamento permanente em escola e residência.
O argumento de distância até município com oferta não se mostra, por si só, suficiente para transformar cobertura de terapias multiprofissionais em obrigação de acompanhamento escolar e domiciliar. O julgado mencionado no voto vencido refere solução voltada à realização de terapias em clínica de município diverso e não legitima, de modo automático, a extensão para acompanhamento escolar e domiciliar.
A manutenção do equilíbrio contratual e o respeito às balizas regulatórias impõem rejeitar a ampliação pretendida sem a demonstração robusta dos requisitos técnicos. À vista do exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso, restando prejudicado o agravo interno. É como voto. Natal/RN, data da assinatura no sistema. Juiz Convocado Roberto Guedes Redator para o acórdão
VOTO
VENCIDO
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O objeto do recurso consiste em averiguar se o plano de saúde é obrigado ou não a disponibilizar assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar à criança com autismo. A pretensão da autora merece guarida, pois consoante laudo subscrito pelo médico neurologista assistente (Id 29908423), a agravante, criança atualmente com 5 (cinco) anos, foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA) e “sinais para o Transtorno do Déficit de atenção e Hiperatividade”, tendo sido prescrita terapia multidisciplinar, inclusive com assistente terapêutico nos ambientes escolar e domiciliar.
Havendo indicação médica, o fornecimento por parte do plano de saúde se mostra obrigatório, pois a Resolução ANS nº 465/2021 dispõe o seguinte: Art. 6º. Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º.
Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:
I - médico assistente; ou
II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso
I. § 2º. Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010. § 3º. Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4º.
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Embora venha sendo vencida nessa questão, entendo que o tipo de serviço almejado não é alheio à área de saúde, haja vista que o assistente terapêutico nos ambientes referenciados foi indicado, repito, pelo médico assistente da infante, sendo indispensável, portanto, ao sucesso do tratamento.
Então, ponderando-se os interesses em conflito, há de prevalecer aquele que ... Seguindo, de acordo com a carteira da paciente (Id 29908425), o tipo de plano contratado abrange os estados do RN, PI e MA, e por isso a operadora é obrigada a fornecer o tratamento no município onde a parte autora reside (Umarizal/RN), consoante regras dispostas na Resolução nº 566 da ANS. Transcrevo: Art. 2º. A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. […] Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. No presente caso, ficou claro que onde a recorrente reside não há rede credenciada disponível para a realização do tratamento prescrito. Entendo que a realização do tratamento da criança na cidade de Mossoró, aproximadamente 115 km de distância de Umarizal, seria impor ônus excessivo à consumidora, que é a parte mais vulnerável na relação de consumo entre as partes, podendo até dificultar o próprio atendimento da paciente.
Logo, a distância entre as duas cidades, no contexto específico, deve ser vista como um impedimento para que o tratamento ocorra fora do município de domicílio, uma vez que a rotina de deslocamento exigida poderia comprometer significativamente suas outras atividades. Julgando caso assemelhado esta CORTE POTIGUAR decidiu:
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO MENOR. OFERTADA CLÍNICA EM MUNICÍPIO DIVERSO AO DA RESIDÊNCIA DO INFANTE E DE DISTÂNCIA SIGNIFICATIVA.
ÔNUS EXCESSIVO IMPOSTO A AUTORA. FATO IMPEDITIVO NO CASO CONCRETO PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DEVIDO FORA DO LOCAL DE DOMICÍLIO DA CRIANÇA. ROTINA DE LOCOMOÇÃO PREJUDICIAL ÀS DEMAIS ATIVIDADES. INTELIGÊNCIA DO ART. 5º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 259/2011 DA ANS. PRECEDENTES. COBERTURA DO TRATAMENTO NA LOCALIDADE DO DOMICÍLIO DO AUTOR, OBSERVANDO OS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE, EM CASO DE PAGAMENTO DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.
REFORMA DA
DECISÃO
QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814270-27.2024.8.20.0000, Mag. EDUARDO BEZERRA DE MEDEIROS PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 03/12/2024, PUBLICADO em 03/12/2024) Desta feita, nos casos em que a operadora de saúde não disponibiliza profissional habilitado em sua rede credenciada na cidade do beneficiário do plano, mostra-se indispensável o custeio integral do procedimento, pelo plano de saúde, por outro profissional/clínica, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde do beneficiário.
Diante do exposto, dou provimento ao recurso instrumental, determinando à empresa recorrida que disponibilize à agravante o assistente terapêutico em ambientes escolar e domiciliar, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), restando prejudicado o agravo interno. É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 4 de Agosto de 2025.
