PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804244-33.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo J. M. D. S. A. Advogado(s): FRANCISCO NADSON SALES DIAS Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando a autorização e o custeio de tratamento multidisciplinar - com sessões semanais de psicologia, fonoterapia e psicopedagogia - a ser realizado em clínica credenciada, para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a autorizar e custear tratamento multidisciplinar indicado por médico assistente a paciente com TEA; (ii) estabelecer se a ausência de previsão contratual ou normativa específica autoriza a negativa de cobertura, especialmente em relação à terapia psicopedagógica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde é regido pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, pois configura relação de consumo entre a operadora (fornecedora) e o beneficiário (consumidor), nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC.
4. A jurisprudência consolidada do STJ e dos tribunais estaduais reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para pacientes com TEA, especialmente quando fundada em limitação de sessões ou exclusão de técnicas e métodos específicos.
5. A competência para definir o tratamento adequado é do médico assistente do paciente, não cabendo ao plano de saúde restringir ou substituir a prescrição clínica, salvo em casos excepcionais devidamente fundamentados.
6. A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 e, posteriormente, a RN nº 539/2022 ampliaram a cobertura obrigatória para beneficiários com diagnóstico enquadrado na CID F84 (autismo), assegurando número ilimitado de sessões com profissionais como psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, conforme a prescrição médica.
7. A Nota Técnica ANS nº 1/2022 reforça que o rol de procedimentos não restringe técnicas, métodos ou abordagens clínicas específicos, cabendo ao médico assistente indicar a conduta terapêutica mais apropriada em cada caso.
8. No caso concreto, estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, dado que (i) há probabilidade do direito, diante da prescrição médica clara e do amparo legal e jurisprudencial; e (ii) o perigo de dano se evidencia diante do risco de regressão no quadro clínico da criança com a interrupção do tratamento.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde deve autorizar e custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a paciente com TEA, ainda que não previsto expressamente em contrato.
2. A limitação de sessões ou negativa de cobertura de terapias indicadas clinicamente é abusiva, especialmente nos casos de transtornos enquadrados na CID F84.
3. O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada e não pode ser utilizado para restringir técnicas ou métodos indicados pelo profissional responsável pelo tratamento.” __________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º e 3º; CPC, art. 300; RN ANS nº 469/2021, 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.975.778/SP, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 03.04.2023, DJe 27.04.2023.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a segunda turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em harmonia com o parecer ministerial, em conhecer e julgar desprovido o agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência, autuada sob o nº 0800638-14.2025.8.20.5103, proposta por J. M. da S. A., defere tutela provisória de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde ora agravante autorize e custeie, no prazo de 120 horas, o tratamento do menor com psicologia, fonoterapia e psicopedagogia, todas com frequência de duas sessões semanais cada, em clínica credenciada.
Em suas razões, a parte agravante sustenta, em síntese: (i) a inexistência de negativa formal e documentada à realização das terapias; (ii) que não há previsão contratual ou normativa que obrigue a cobertura do tratamento psicopedagógico, por este não se enquadrar como procedimento de saúde; (iii) a manutenção da decisão ora agravada trará grave prejuízo à Hapvida, pois terá que custear tratamento, o qual não está em acordo com o Rol de Procedimentos da ANS; (iv) defende que não estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência.
Pugna, por fim, pela atribuição de efeito suspensivo e, ao final, pelo provimento do agravo. O pleito de suspensividade foi indeferido, pelo então Relator, conforme decisão de Id 30108225. A parte agravada deixou de apresentar contrarrazões, conforme certidão de Id 30740320. A 12ª Procuradoria de Justiça opina pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 33875921).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cinge-se o mérito recursal em analisar a obrigatoriedade do plano de saúde em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente da parte autora. Com efeito, entendo que não assiste razão ao recorrente. De início, cumpre-nos estabelecer que ao presente caso se aplica as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que o plano de saúde fornece no mercado de consumo seus serviços médico-hospitalares e o segurado, ao contratar tais serviços, figura como destinatário final, sendo, pois, a parte demandada fornecedora e o segurado consumidor, conforme preconizam os arts. 2º e 3º, ambos do CDC.
Insurge-se a parte recorrente da decisão do juízo de origem que defere o pedido de tutela de urgência determinando ao plano de saúde autorizar e custear o tratamento com psicologia, fonoterapia e psicopedagogia, todas com frequência de duas sessões semanais cada, em clínica credenciada, para o segurado, criança diagnosticada com TEA. A tutela de urgência tem previsão no art. 300, do Código de Processo Civil, onde dispõe acerca dos requisitos necessários para sua concessão, vejamos: "Art. 300.
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." Nas razões recursais, a parte agravante sob o fundamento de que não há previsão contratual ou normativa que obrigue a cobertura do tratamento psicopedagógico, por este não se enquadrar como procedimento de saúde, defende que a sua negativa se mostra legítima.
Contudo, conforme jurisprudência do STJ, não cabe ao plano de saúde indicar e limitar o tratamento prescrito, considerando que tal incumbência cabe ao médico assistente do paciente, vejamos: “EMENTA: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.
APLICAÇÃO RETROATIVA DA RN ANS 469/2021 E 593/2022. NÃO OCORRÊNCIA. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.
1. Controvérsia de fundo pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA.
2. Jurisprudência pacífica no âmbito desta TURMA no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA.
3. Superveniência de normas regulatórias excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (RN ANS 469/2021 e 593/2022).
4. Inaplicabilidade da tese da taxatividade do Rol da ANS, pois respectivo precedente excepcionou da taxatividade as limitações à cobertura de "tratamento multidisciplinar pelo método ABA".
5. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de normas regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas , ao revés, projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário.
6. Caso concreto em que a decisão agravada se fundamenta, essencialmente, no entendimento jurisprudencial desta TURMA, não havendo falar, portanto, em aplicação retroativa da RN ANS 593/2022.
7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.” (AgInt no REsp n. 1.975.778/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023.) Vale ressaltar que a própria ANS em Nota Técnica nº1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO (processo nº 33910-019120/2022-91), ao tratar de questão referente aos diversos métodos possíveis de aplicação para o Transtorno do Espectro Autista, registra: “No que tange à cobertura assegurada a estes beneficiários, desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.
Portanto, para estas categorias profissionais, o número de sessões é ilimitado e será aquele indicado pelo médico assistente do paciente. Além disso, as consultas médicas também são ilimitadas, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de pediatria, psiquiatria e neurologia. Tais procedimentos visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista.
Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica”. Assim, através da Resolução Normativa de nº 539, de junho de 2022, a ANS ampliou suas regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, passando a ser obrigatória a partir do dia 01/07/2022 a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (autismo infantil).
In casu, no presente momento processual, pode-se inferir pela probabilidade do direito vindicado pela parte autora, na medida em que o tratamento prescrito pelo médico assistente é necessário para o satisfatório restabelecimento do autor. Por tais razões, tenho por demonstrada a probabilidade do direito vindicado pela parte autora, ora agravada. Igualmente, no que se refere ao perigo de dano, este se apresenta consubstanciado, tendo em vista que a descontinuidade do tratamento pode ocasionar agravamento no quadro clínico do paciente.
Acresça-se que não há irreversibilidade da medida, vez que acaso restar comprovado que o autor não possui direito ao que vindica, poderá a parte ré ser restituída do valor despendido com o tratamento da parte autora. Nestes termos, pelas razões expostas, a decisão agravada deve ser mantida. Por fim, registre-se que a alegação do plano de saúde de que possui rede credenciada apta a prestar o atendimento, vale ressaltar que a decisão agravada determinou que os tratamentos/terapias fossem realizados na rede de prestadores da HAPVIDA.
Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento do agravo, para, no mérito, julgá-lo desprovido. É como voto. Natal/RN, 20 de Outubro de 2025.
