0804258-51.2024.8.20.0000

DISPOSITIVO

Isto posto, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de antecipação de tutela, determinando que a promovida autorize, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, o tratamento do autor, junto a sua rede de credenciados, excluindo-se as sessões de psicopedagogia, mantendo-se os demais termos da prescrição contida no Laudo Médico Neurológico emitido em 05/08/2022, pelo Neurologista Infantil, Dra. Jéssica Gonçalves – CRM/RN 10.216 / RQE 875, cuja cópia se encontra no ID 112008104, destes autos, assim especificado: Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada): 05 horas semanais; Psicologia infantil (cognitivo-comportamental): 3 sessões semanais; Fonoaudiologia infantil, com profissional especialista em linguagem: 3 sessões semanais; Terapeuta Ocupacional com certificação em integração sensorial de Ayres: 02 horas semanais; Psicomotricidade: 2 sessões semanais.

Caso a autorização seja negada, a partir da intimação deste decisum, fica o demandante autorizado a buscar atendimento junto a profissional de sua livre escolha, cabendo à promovida realizar o reembolso integral das despesas realizadas e comprovadas, pela via administrativa, no prazo de 30 (trinta) dias, a contar das datas das apresentações dos competentes comprovantes de despesas, sob pena de bloqueio dos valores em suas contas bancárias, sem prejuízo da aplicação de multa (astreintes). [...]" Em suas razões (ID. 24191169), o agravante aduziu que se trata de uma apólice empresarial, do tipo Saúde Funcional Técnica, e que constam no sistema interno da empresa que há diversas solicitações de reembolso para as terapias mencionadas na exordial, entre os anos de 2022 e 2023.

Esclareceu que a apólice é posterior à Lei nº 9.656/1998 - ANS, estando vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e que as terapias com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional são de cobertura obrigatória, não havendo mais limites de sessões por ano de contrato desde a vigência da Resolução Normativa nº 541/2022-ANS. Em seguida, ponderou que, pelo fato de ser um seguro de saúde, o tratamento realizado fora da rede referenciada e tendo a autora optado pelo tratamento em clínica particular, deve ser reembolsado dentro dos limites contratuais.

Dessa forma, pediu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, entendendo presentes os requisitos, notadamente porque, caso seja mantida a Decisão agravada, a agravada terá "sérias dificuldades de reaver os valores bloqueados pelo Juízo originário, configurando, assim, dano de difícil reparação", provido o Agravo de Instrumento, ao final, a fim de tornar sem efeito a Decisão combatida. Trouxe com a inicial os documentos ID. 24191871 a 24200286.

O pedido de efeito suspensivo foi parcialmente concedido, conforme Decisão contida no ID. 24305138. Em sede de contrarrazões (ID. 24992084), o agravado pediu seja mantida a Decisão combatida. Com vista dos autos, a 14ª Procuradora de Justiça, Dra. Sayonara Café de Melo, opinou pelo conhecimento e parcial provimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Conheço do recurso, sendo necessário ressaltar que a análise do Agravo de Instrumento será limitada acerca dos requisitos aptos à manutenção ou não da decisão combatida. Pelo que consta, os autos originários tratam de uma ação ordinária ajuizada pelo ora agravado em desfavor do Banco Bradesco S/A buscando a autorização para realização de tratamentos pertinentes ao Transtorno de Espectro Autista - TEA, tendo sido deferidos os pleitos relativos à Terapia ABA; psicologia infantil; Fonoaudiologia infantil; Terapeuta Ocupacional e Psicomotricidade, pleitos que foram deferidos pelo magistrado.

Pretendeu o seguro-saúde ora agravante, em síntese, que não há cobertura obrigatória do custeio do auxiliar/assistente terapêutico em ambiente natural, bem assim de psicopedagogo, diante da inexistência de previsão legal ou contratual; exclusão contratual da realização da terapias em domicílio ou fora de estabelecimentos de saúde; o atendimento às pessoas com transtorno do espectro autista deve ser ofertado em ambiente ambulatorial ou clínico, mediante rede credenciada e, por fim, que a Lei nº 9.656/1998 não inclui a assistência à saúde fora de estabelecimento que lhe são referentes.

Com efeito, a Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, dispõe sobre o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. O referido ato normativo assim estatui (verbis): Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022).

Dessa forma, a partir da entrada em vigor da RN nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, ambas da ANS, passou a ser obrigatório o fornecimento do tratamento dos usuários com transtorno do espectro autista, conforme o método ou técnica indicados pelo médico que assiste o paciente, restando superada a discussão, ao menos nessa temática, em torno da taxatividade ou não do rol da ANS. Por outro lado, não se revela abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto à realização do tratamento na escola e na residência do recorrente, ainda que inserido na prescrição médica, eis que não se mostra razoável, extrapolando os serviços médico-hospitalares contratados, não havendo como obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com custo que não lhe incumbe.

A esse respeito cito jurisprudência desta 2ª Câmara Cível:

EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA OBRIGAR O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR TERAPIA COM MÉTODO ABA EM AMBIENTE ESCOLAR, COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

EXCLUSÃO DA INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. ABUSIVIDADE NÃO CARACTERIZADA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0815144-80.2022.8.20.0000, Desª. Lourdes de Desª. Maria de Lourdes Medeiros de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 19/07/2023, PUBLICADO em 22/07/2023).

EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA). NEGATIVA. ABUSIVIDADE. HIPOSSUFICIÊNCIA DO USUÁRIO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO DO PROFISSIONAL À OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE. CUSTEIO NÃO OBRIGATÓRIO. NEGATIVA LEGÍTIMA. EXCLUSÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812865-24.2022.8.20.0000, Desª. Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 21/06/2023, PUBLICADO em 26/06/2023).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO

QUE DETERMINOU A PLANO DE SAÚDE QUE FORNEÇA O TRATAMENTO DO AUTOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ACERCA DA NECESSIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. DESCABIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.1. Quando a empresa privada presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do contratante, inadmitindo-se qualquer tipo de cláusula limitativa ou negativa de cobertura quando se está diante da vida humana.2.

No que tange ao tratamento multidisciplinar, tem-se que a ausência de contemplação ou a imposição de limite numérico no rol de procedimentos determinados pela Agência Nacional de Saúde - ANS como cobertura mínima obrigatória não impede a sua imposição em ação judicial.3.Ainda que inserido na prescrição médica, a determinação de que o plano de saúde custeie o acompanhamento em ambiente domiciliar e escolar que não se revela razoável, pois extrapola os serviços médico-hospitalares contratados, não havendo como obrigar a agravada a arcar com custo cuja responsabilidade que não lhe incumbe.4.

Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814192-04.2022.8.20.0000, Des. Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/05/2023, PUBLICADO em 16/05/2023). Como bem exposto no Parecer Ministerial, o qual também utilizo como fundamento: Logo, a despeito da importância da realização do procedimento nos exatos termos requeridos pelo(a) médico(a) credenciado(a), tem-se que a oferta de terapias em domicílio ou na escola, seja por auxiliar terapêutico (profissão não regulamentada) ou por psicólogo, não está compreendida na cobertura obrigatória.

Cabe dizer, de outro modo, que o acompanhamento nesse âmbito transcende o objeto do contrato de prestação assistencial à saúde. Assim, em que pese seja a atividade dos psicólogos regularizada e de custeio obrigatório pelos planos de saúde, sua intervenção é limitada ao ambiente clínico ou ambulatorial, por delimitação contratual e previsão expressa da RN nº 465/2021, da ANS (art. 18, caput). Na exordial do Agravo de Instrumento, o seguro-saúde recorrente também pediu que os valores gastos sejam reembolsados com base na sua tabela de procedimentos, o que encontra ressonância com o entendimento esposado por este Tribunal de Justiça, consoante os seguintes julgados adiante transcritos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. REEMBOLSO DE VALORES PAGOS POR TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR. ACOLHIMENTO. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS DE REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO QUE POR SI SÓ NÃO ENSEJA A REJEIÇÃO DA PRETENSÃO INAUGURAL. ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. MUDANÇA DA EQUIPE QUE OCASIONARÁ PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA. RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O INFANTE PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL. PRETENSÃO LEGÍTIMA. CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0854666-49.2022.8.20.5001, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/04/2024, PUBLICADO em 16/04/2024).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADEVISO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA O SERVIÇO PLEITEADO E NÃO ESTAR PREVISTO NAS DIRETRIZES DA ANS. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. DOCUMENTAÇÃO MÉDICA E TÉCNICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS.

PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE ATENDEM AO PACIENTE É QUE DEVEM DEFINIR AS INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS NECESSÁRIAS E O TEMPO DE TRATAMENTO, NÃO PODENDO O PLANO DE SAÚDE IMPOR RESTRIÇÕES INJUSTIFICADAS. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. NÃO CABIMENTO. NECESSIDADE DE EXCLUSÃO DA COBERTURA DA EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. SERVIÇOS ESTRANHOS À ÁREA MÉDICA. PLEITO DE TRATAMENTO A SER REALIZADO COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO. PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. ÔNUS QUE NÃO LHE CABE. RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR. RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO.

VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA. OBSERVÂNCIA AOS VALORES DE TABELA DO PLANO DE SAÚDE QUE SE IMPÕE. DANO MORAL CONFIGURADO. PATAMAR CONDIZENTE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO DA OPERADORA DE SAÚDE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO ADESIVO DA AUTORA CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0828037-38.2022.8.20.5001, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/03/2024, PUBLICADO em 01/04/2024).

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE NEGATIVA DA UNIMED QUANTO AS TERAPIAS SOLICITADAS. IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DA PSICOPEDAGOGIA.

DECISÃO

EXTRA PETITA NESTE PONTO. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. INVIABILIDADE. MEDIDA QUE SOMENTE SE ADOTA DIANTE DA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DOS VALORES. ACOLHIMENTO. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO AO EQUILÍBRIO DA RELAÇÃO CONTRATUAL. RESSARCIMENTO QUE DEVE ADOTAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DO PLANO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM NUTRICIONISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECOMENDAÇÃO DE UMA SESSÃO SEMANAL. DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE ATENDIMENTOS. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811867-22.2023.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 23/01/2024, PUBLICADO em 25/01/2024). Importante transcrever parte do Parecer Ministerial quanto ao tema: Quanto ao reembolso das despesas havidas fora da rede credenciada, não restou suficientemente comprovada, ao menos neste grau de cognição sumária, a inexistência ou indisponibilidade de profissional credenciado/referenciado na área de abrangência.

Na realidade, a operadora indicou a clínica de referência na cidade do requerente (ID 24191169), de sorte que não se observa circunstância excepcional apta a justificar o direito ao reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário, devendo ser deferido o direito ao reembolso nos limites da tabela do plano de saúde. Dessa forma, tudo sopesado, em consonância com o Parecer da 14ª Procuradora de Justiça, Dra.

Sayonara Café de Melo, conheço e dou parcial provimento ao recurso, para autorizar o custeio do tratamento solicitado pela médica assistente, à exceção do assistente terapêutico em ambiente natural e do psicopedagogo, além de que os reembolsos das quantias pagas com o tratamento fora da rede de referência sejam realizados nos limites da tabela contratual. É como voto. Natal, data registrada no sistema.

DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora Natal/RN, 8 de Julho de 2024.

Órgão

Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, BRADESCO SAUDE S/A, ALLYSON MAGNO FREITAS FERNANDES, F. D. G. F.

Advogados

PAULO EDUARDO PRADO (OAB 982/RN), ARNON DUTRA DANTAS TARGINO SOBRINHO (OAB 12036/RN)

Órgão

Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

BRADESCO SAUDE S/A, ALLYSON MAGNO FREITAS FERNANDES, F. D. G. F.

Advogados

PAULO EDUARDO PRADO (OAB 982/RN), ARNON DUTRA DANTAS TARGINO SOBRINHO (OAB 12036/RN)