0804333-56.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804333-56.2025.8.20.0000 Polo ativo P. A. S. S. Advogado(s): JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO

EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CONTRATO EM PERÍODO DE CARÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

DECISÃO

MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para custeio de tratamento multidisciplinar de paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), sob a alegação de que o contrato de plano de saúde ainda se encontra em período de carência.

2. O agravante aderiu ao plano de saúde em 01/11/2024, estando vigente o prazo de carência contratual para o tratamento solicitado. A operadora do plano de saúde negou a cobertura, fundamentando a decisão na ausência de comprovação de situação de urgência ou emergência.

3. A decisão recorrida foi mantida, considerando que o laudo médico apresentado não caracteriza risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, conforme exigido pelo art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.

II. Questão em discussão

1. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, em razão do período de carência contratual, pode ser afastada diante da alegação de urgência.

III. Razões de decidir

1. A análise do agravo de instrumento limita-se à verificação dos requisitos para concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC/2015, sem adentrar no mérito da controvérsia.

2. O laudo médico apresentado pelo agravante contém indicação genérica de urgência, sem comprovar risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, o que inviabiliza a aplicação da excepcionalidade prevista no art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.

3. A jurisprudência desta Corte é pacífica no sentido de que o prazo de carência contratual somente pode ser mitigado em situações de urgência ou emergência devidamente comprovadas, o que não se verifica no caso concreto.

4. Ausente a probabilidade do direito, resta prejudicada a análise do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, requisitos cumulativos para a concessão da tutela de urgência.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso desprovido. Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura de tratamento durante o período de carência contratual não configura ato ilícito quando ausente comprovação de situação de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.

2. A indicação genérica de urgência em laudo médico não é suficiente para afastar o prazo de carência contratual. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; CPC/2015, art. 300. Jurisprudência relevante citada: TJRN, AgR no AI 0807675-46.2023.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves, 1ª Câmara Cível, j. 08/09/2023; TJRN, Apelação Cível 0804862-88.2022.8.20.5300, Rel. Des. Cornélio Alves, 1ª Câmara Cível, j. 10/05/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por P. A. S. S., representado por seu genitor, em face da decisão proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos do processo de nº 0810936-80.2025.8.20.5001, ajuizado em desfavor de HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA., indeferiu a medida liminar postulada, pelos seguintes fundamentos: “(…) por mais que se esteja diante de uma relação de consumo e frente a um contrato de plano de saúde, do qual se deve reclamar especial cuidado do julgador, o fato concreto é que não se tem a demonstração inequívoca de um agir inidôneo ou contrário ao direito da parte autora pela parte ré, ao menos, destaque-se, para fins de concessão de uma medida de urgência inaldita altera parte.

Isso porque, repita-se, em exame liminar não se pode falar em falha na prestação de serviços, mormente porque, cuidando-se de medida requerida sem a oitiva da parte contrária, inexistindo prova inequívoca de ilegalidade da recusa administrativa, por ora, não se mostra razoável a interferência do judiciário no contrato de prestação saúde havido entre as partes, inclusive em referência à modulação da carência contratual em curso.

Assim, a título de cognição sumária e superficial, não se vislumbram presentes os requisitos aptos a aparelhar a concessão da tutela provisória de urgência.” Alega em suas razões recursais, em síntese, que: a) “o Excelentíssimo juiz deixa de validar a prescrição médica, principalmente no conceito de urgência e dano irreparável e ou de difícil reparação” b) “a urgência no tratamento não é apenas uma questão de conveniência, mas sim um fator determinante para o desenvolvimento e a qualidade de vida do indivíduo”; c) “no caso de crianças autistas, a urgência reside na necessidade de evitar danos irreversíveis e de difícil reparação, que podem comprometer a autonomia e a capacidade de interação social no futuro”; d) a carência deve ser relativizada diante da urgência, comprovada pelo laudo médico.

Ao final, pugna pela concessão da tutela antecipada recursal para determinar à parte Agravada que, “no prazo de 48 horas, forneça todo tratamento prescrito pelo médico”. No mérito, requer o provimento do Agravo de Instrumento, a fim de reformar a decisão agravada, com a concessão da tutela de urgência requerida. Por meio da decisão de Id 30140396, o pedido de atribuição de efeito ativo ao recurso foi indeferido.

Contrarrazões apresentadas. Parecer do Órgão Ministerial opinando pelo conhecimento e provimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, intrínsecos e extrínsecos, conheço do recurso. O cerne da controvérsia cinge-se em aferir se o autor da ação, pessoa com TEA, usuário de plano de saúde em período de carência, faz jus a sessões de terapias, como solicitado por médica psiquiatra ao Id 29957699. Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos a concessão da antecipação dos efeitos da tutela antecipada sem, contudo, adentrar à questão de fundo da matéria, nos termos do que dispõe o art. 300 do CPC.

Partindo dessa premissa, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, entendo que a irresignação não comporta acolhida, ausente a probabilidade do direito como vetor necessário ao deferimento da tutela jurisdicional perquirida. Conforme relatado, o menor foi diagnosticado com transtorno do espectro do autismo (TEA) e, em razão deste ainda encontrar-se no período de carência contratual, a operadora do plano de saúde recorrente se negou a custear o tratamento vindicado.

Observa-se dos autos que a parte agravante aderiu ao plano de saúde em 01.11.2024. Ademais, em que pese a possibilidade de mitigação quanto a imprescindibilidade de exaurimento dos prazos referidos em caso de urgência/emergência, a excepcionalidade prevista no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 não se observa ao caso, pelo menos dos elementos de prova que seguiram junto à inicial: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)” In casu, a mera indicação de “urgência” no laudo médico juntado ao Id 30096617 – fl. 78 não caracteriza risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Ademais, embora o início precoce seja importante para a maior eficácia do tratamento, tal fato não significa que se possa desprezar o prazo de carência contratual, senão quando evidenciada situação de urgência/emergência dos termos acima referidos.

Assim, certo de que os atendimentos requeridos, somente possuem cobertura contratual a partir de 01/05/2025, aliada a ausência de caráter de urgência/emergência médica quanto à realização das terapias, não é hipótese de afastar o período de carência contratual, que, inclusive, já finalizou, inexistindo alegação, ou prova, da manutenção da negativa. Nesse sentido é o entendimento desta Corte de justiça:

EMENTA: PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EVENTO MÉDICO.

DECISÃO

ATACADA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONSUBSTANCIADO NO CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). CONTRATO AINDA NO PERÍODO DE CARÊNCIA. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO EM SITUAÇÃO LEGAL DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NOS TERMOS DA LEI Nº 9.656 DE 1998. INAPLICABILIDADE AO CASO. LAUDO COM INDICAÇÃO GENÉRICA SOBRE A URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA

DECISÃO

A QUO. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.(AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807675-46.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/09/2023, PUBLICADO em 10/09/2023)

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE EVENTO MÉDICO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CONTRATO AINDA NO PERÍODO DE CARÊNCIA. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO EM SITUAÇÃO LEGAL DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NOS TERMOS DA LEI Nº 9.656 DE 1998. INAPLICABILIDADE AO CASO. LAUDO COM INDICAÇÃO GENÉRICA SOBRE A URGÊNCIA. ATO ILÍCITO INEXISTENTE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA

SENTENÇA. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804862-88.2022.8.20.5300, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 10/05/2024, PUBLICADO em 12/05/2024) Por fim, ausente a probabilidade do direito, resta prejudicada a análise do “perigo ou o risco ao resultado útil do processo”, em razão da necessidade de concomitância quanto ao preenchimento dos pressupostos à concessão da antecipação da tutela.

Ante o exposto, conheço do Agravo de Instrumento e nego-lhe provimento, mantendo incólume a decisão recorrida. É como voto. Natal (RN), data de registro no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 28 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0804333-56.2025.8.20.0000 Agravante: P. A. S. S., representado por seu genitor JOSÉ SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO Agravado: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. Relator: Desembargador Cornélio Alves Processo de origem nº 0810936-80.2025.8.20.5001

DECISÃO

Vistos. Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por P. A. S. S., representado por seu genitor, em face da decisão proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos do processo de nº 0810936-80.2025.8.20.5001, ajuizado em desfavor de HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA., indeferiu a medida liminar postulada, pelos seguintes fundamentos: “(…) por mais que se esteja diante de uma relação de consumo e frente a um contrato de plano de saúde, do qual se deve reclamar especial cuidado do julgador, o fato concreto é que não se tem a demonstração inequívoca de um agir inidôneo ou contrário ao direito da parte autora pela parte ré, ao menos, destaque-se, para fins de concessão de uma medida de urgência inaldita altera parte.

Isso porque, repita-se, em exame liminar não se pode falar em falha na prestação de serviços, mormente porque, cuidando-se de medida requerida sem a oitiva da parte contrária, inexistindo prova inequívoca de ilegalidade da recusa administrativa, por ora, não se mostra razoável a interferência do judiciário no contrato de prestação saúde havido entre as partes, inclusive em referência à modulação da carência contratual em curso.

Assim, a título de cognição sumária e superficial, não se vislumbram presentes os requisitos aptos a aparelhar a concessão da tutela provisória de urgência.” Alega em suas razões recursais, em síntese, que: a) “o Excelentíssimo juiz deixa de validar a prescrição médica, principalmente no conceito de urgência e dano irreparável e ou de difícil reparação” b) “a urgência no tratamento não é apenas uma questão de conveniência, mas sim um fator determinante para o desenvolvimento e a qualidade de vida do indivíduo”; c) “no caso de crianças autistas, a urgência reside na necessidade de evitar danos irreversíveis e de difícil reparação, que podem comprometer a autonomia e a capacidade de interação social no futuro”; d) a carência deve ser relativizada diante da urgência, comprovada pelo laudo médico.

Ao final, pugna pela concessão da tutela antecipada recursal para determinar à parte Agravada que, “no prazo de 48 horas, forneça todo tratamento prescrito pelo médico”. No mérito, requer o provimento do Agravo de Instrumento, a fim de reformar a decisão agravada, com a concessão da tutela de urgência requerida. É o que importa relatar.

Decido. De acordo com o que preceitua a regra insculpida no art. 1.019, I, do CPC, em sede de Agravo de Instrumento, o Relator poderá atribuir suspensividade ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. Para tal concessão, imprescindível a presença dos requisitos constantes do art. 995, parágrafo único, da Lei Processual Civil, quais sejam: risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, além da probabilidade de provimento do recurso: Art. 932.

Incumbe ao relator: [...]

II - apreciar o pedido de tutela provisória nos recursos e nos processos de competência originária do tribunal; Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Em sede de cognição sumária, própria deste momento processual, entendo que não merece ser deferida a tutela pretendida. O cerne do recurso reside em saber se o autor da ação, com diagnóstico de TEA – transtorno do espectro autista, usuário de plano de saúde em período de carência, faz jus a sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, integração sensorial, equoterapia e musicoterapia, como solicitado pelo médico assistente (laudo de Id 29957699).

Na hipótese sob análise, o plano de saúde agravado negou cobertura às terapias buscadas ao argumento que o contrato do autor se encontra em período de carência. Nesse contexto, acertada a decisão do magistrado a quo que não vislumbrou urgência no caso, autorizadora de transposição da carência contratual. É que, para a concessão da tutela antecipada, a qual há de ser vista com reservas em nosso sistema processual, somente a presença de um perigo real, ou da iminência deste, é autorizativa de tal pretensão.

Se a simples violação a um direito, ou alegação desta em abstrato, ou mesmo o temor de ocorrência de determinado ato judicial fosse suficiente ao deferimento da liminar, esta, de exceção, passaria a ser a regra em nosso ordenamento jurídico, dado que tal situação é inerente à própria função jurisdicional, a qual tem como objetivo precípuo a solução dos conflitos surgidos no campo fenomenológico, decorrentes, no mais das vezes, do malferimento do direito de uma das partes ou, ao menos, da sua impressão.

Destarte, como lecionam Didier Jr., Sarno Braga e Alexandria de Oliveira: [...] o que justifica a tutela provisória de urgência é aquele perigo de dano: i) concreto (certo), e, não, hipotético ou eventual, decorrente de mero temor subjetivo da parte; ii) atual, que está na iminência de ocorrer, ou esteja acontecendo; e, enfim, iii) grave, que seja de grande ou média intensidade e tenha aptidão para prejudicar ou impedir a fruição do direito.

In casu, a mera indicação de “urgência” no laudo médico juntado não caracteriza risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. No caso dos autos, embora o início precoce seja importante para a maior eficácia do tratamento, tal fato, por si só, não significa que se possa desprezar o prazo de carência contratual (180 dias), senão quando evidenciada situação de urgência/emergência dos termos acima referidos.

Dessa forma, embora esteja, a princípio, demonstrada a necessidade de realização das terapias, não restou evidenciada a urgência dos procedimentos, de sorte que, por ora, deve ser mantida a decisão recorrida. Nesse sentido:

EMENTA: PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EVENTO MÉDICO.

DECISÃO

ATACADA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONSUBSTANCIADO NO CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). CONTRATO AINDA NO PERÍODO DE CARÊNCIA. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO EM SITUAÇÃO LEGAL DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NOS TERMOS DA LEI Nº 9.656 DE 1998. INAPLICABILIDADE AO CASO. LAUDO COM INDICAÇÃO GENÉRICA SOBRE A URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA

DECISÃO

A QUO. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.(AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807675-46.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/09/2023, PUBLICADO em 10/09/2023) Ressalte-se, por fim, que não se está a proferir juízo meritório acerca do direito da parte Agravante, mas tão somente que, em análise perfunctória da controvérsia, não estão preenchidos os requisitos necessários à concessão da medida liminar pretendida.

Ante o exposto, indefiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo a quo o teor desta decisão.

Intime-se a parte Agravada para oferecer contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, sendo-lhe facultado juntar a documentação que entender necessária ao julgamento, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Ultimada a diligência acima, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para o parecer de estilo, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, III do CPC). Cumpridas as diligências, retornem os autos conclusos.

Publique-se. Intime-se.

Cumpra-se. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator