PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Extremoz Rua Almirante Ernesto de Melo Júnior, 135, Conj. Estrela do Mar, EXTREMOZ/RN, CEP: 59575-000 – fone: 3673-9462 – e-mail: [email protected] Processo nº: 0804362-77.2024.8.20.5162 Autor: B. N. B. D. S. F. Réu: HAPVIDA - Assistência Médica Ltda
DECISÃO
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência, ajuizada por KEROLAYNI DA SILVA FREITAS, representando o infante B. N. B. D. S. F., em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA – NATAL. O Autor, B. N. B. D. S. F., de 5 anos, é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) moderado (CID 10: F84.0 e CID 11: 6A02.0), Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), e Transtorno de Ansiedade Infantil.
O tratamento prescrito por neurologista infantil é multidisciplinar e intensivo, exigindo, entre outras terapias, TERAPIA ABA – 60 horas mensais. A controvérsia surge porque o plano de saúde HAPVIDA encerrou o credenciamento com o Instituto Cubo Mágico, onde o tratamento estava sendo realizado (de forma incompleta), e, em sua defesa, alegou a existência de rede apta, mas a oferta comprovada pelo Autor é insuficiente (e.g., 3 sessões de ABA oferecidas contra 60 horas prescritas).
Este Juízo solicitou comprovação de negativa formal, a qual a parte autora classificou como prova diabólica em razão da negativa tácita da cobertura integral. Vista ao MP, este opinou de forma parcialmente favorável ao pedido liminar. Sumariado, passo à apreciação do pedido de antecipação da tutela. O pedido de antecipação dos efeitos da tutela tem permissibilidade no art. 300 do CPC, devendo para a sua concessão existir a probabilidade do direito somada ao perigo de dano ou risco de resultado útil do processo.
No caso vertente, em uma análise perfunctória, vislumbro a demonstração dos requisitos legais para o deferimento parcial da tutela de urgência requerida. A probabilidade do direito resta evidenciada pelo contrato firmado, uma vez que, sendo o autor contratante da demandada e tendo sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, necessita do tratamento requerido, conforme prescrição médica, para que tenha melhores condições de vida.
Os profissionais que acompanham a criança autora emitiram laudos médicos (ID nº 135643954) informando a necessidade de adoção de diversos tratamentos, tais como terapia ABA, terapia ocupacional, fonoaudiologia com evidência em linguagem, psicologia com TCC e professor auxiliar em sala. Pois bem, de acordo com a Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454/2022, estabelece os seguintes critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar: "Art. 10 [...] § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. [...] §
12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovada.". Além disso, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do ERESsp n. 1.886.929, estabeleceu as seguintes balizas para a superação das limitações contidas no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS: “1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;
3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4) não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou ondontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”.
As terapias multidisciplinares para o tratamento do transtorno do espectro autista têm se mostrado de extrema necessidade para favorecer um tratamento integral e individualizado que promova o desenvolvimento da linguagem, de habilidades sociais, autonomia pessoal e comportamentos adaptativos. Inclusive, no julgado referido acima, houve várias manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista.
Por sua vez, ouvida sobre a tutela de urgência, a ré deixou escoar o prazo na ausência de manifestação. De fato, o entendimento predominante no Superior Tribunal de Justiça é no sentido da obrigatória cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).
Veja-se: "EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia.
2. Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original).
3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).
4. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição.
5. No caso, conforme é possível extrair da decisão do Tribunal local, o reembolso somente será devido em caso de inexistência de opção na rede credenciada para o tratamento da parte autora, o que não destoa da jurisprudência do STJ.
6. Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 2.076.199/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 6/9/2023.) . Na verdade, as duas Turmas de Direito Privado do STJ entendem que os planos de saúde devem fornecer, em número ilimitado, sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).
Nesse sentido: AgInt no AREsp 2.212.118/RJ - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - Terceira Turma - julgado em 15/5/2023 e AgInt no REsp n. 1.876.553/SP - Relator Ministro Raul Araújo - Quarta Turma - j. em 5/6/2023. Noutro bordo, a Lei Federal nº 14.454/2022 dispõe que não se pode ampliar a cobertura dos planos de saúde para serviços que não se configuram como de saúde, como o de psicopedagogo em ambiente escolar e domiciliar.
Assim, entendo que o plano de saúde requerido deve custear o tratamento por profissional habilitado da área da saúde, e terapias prestadas por outros profissionais, por não constarem na finalidade do contrato com o plano de saúde, não devem ser impostas. Embora o tratamento seja essencial, a cobertura obrigatória e ilimitada pela ANS se restringe às sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, de forma que, a Psicomotricidade pode ser fornecida por esses profissionais.
À vista do exposto, com fulcro no art. 300 do CPC, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela de urgência requerida para determinar que a parte ré, no prazo de 05 (cinco) dias, forneça ao autor o tratamento multidisciplinar com a Terapia ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicologia TCC, em ambiente ambulatorial/clínico, na forma, condições e limites prescritos pelos profissionais médicos que lhe acompanham, preferencialmente através dos serviços disponibilizados pela rede credenciada.
E INDEFIRO os pedidos de Psicopedagogia e Psicomotricidade, visto que extrapolam o escopo da obrigação do plano de saúde em função do seu foco não estritamente clínico. O descumprimento da presente decisão implicará o bloqueio de valores destinados ao pagamento direto das terapias realizadas pelo autor; podendo a sua reiteração importar, ainda, na imposição de multa. Ademais, apraze-se audiência de conciliação; ressalvando que o prazo para oferecimento da contestação, será considerado na forma do art. 335 do CPC.
Após, dê-se vista dos autos ao Ministério Público; fazendo-se conclusão dos autos em seguida.
Cumpra-se. EXTREMOZ/RN, data do sistema. EDERSON SOLANO BATISTA DE MORAIS Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
