PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804368-50.2024.8.20.0000 Polo ativo FRANCISCA DE ASSIS AZEVEDO SILVA e outros Advogado(s): RENAN MENESES DA SILVA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. HOME CARE PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE. NEGATIVA ILEGAL. ABUSIVIDADE DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA, NOS TERMOS DO ART. 300 DO CPC. REFORMA DA
DECISÃO
QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a segunda turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, em conhecer do agravo de instrumento, para, no mérito, julgá-lo provido, nos termos do voto do relator.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto por Francisca de Assis Azevedo Silva e outros em face de decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, nos autos da ação ordinária de nº 0803692-13.2024.8.20.5106, a qual indefere o pedido de tutela de urgência, por considerar que “não é o caso de internação domiciliar por mais que me compadeça com a situação da autora.” A recorrente defende que “de acordo com a avaliação profissional, que está embasada a partir da condição de saúde da agravante, é notório a existência da urgência no caso concreto.” Sustenta que além do Alzheimer a autora possui outras patologias como o Parkinson e “necessita de cuidados diários especiais que só podem ser oferecidos através de tratamento na modalidade em Home Care.”.
Acrescenta que “as múltiplas comorbidade que acometem a parte agravante necessitam serem levadas em consideração, além das já mencionadas a mesma possui diagnóstico de Hernia hiatal (CID: K43), escoliose (CID:M41),espondilodiscopatia degenerativa (CID: M51), cálculos biliares” Insiste que “havendo expressa indicação médica, a supressão do fornecimento de qualquer tipo de tratamento essenciais à manutenção da vida da agravante é abusiva” Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento.
Sobreveio decisão de ID 24624109 concedendo a antecipação da tutela recursal. A parte agravada interpôs agravo interno (ID 25066709) em face da decisão que concedeu a liminar. Reforça que os documentos constantes nos autos não comprovam o preenchimento dos requisitos para deferimento da liminar. Destaca “a necessidade de reconsideração da decisão concessiva da antecipação.” Sustenta a “ausência de cobertura do tratamento em regime de Home Care (domiciliar)” Defende o rol da ANS como taxativo.
Por fim, requer o conhecimento do agravo interno e indeferimento liminar da tutela antecipada. Posteriormente, apresenta contra minuta ao agravo de instrumento (ID 25069793), asseverando a insubsistência dos argumentos apresentados no recurso. Defende a ausência dos requisitos necessários para concessão da tutela antecipada, uma vez que não verificada a probabilidade do direito vindicado, e o perigo de dano ou risco útil do processo.
Aponta que o procedimento solicitado pela agravante não possui caráter emergencial, não havendo perigo de dano. Reforça a taxatividade do rol da ANS. Requer por fim o desprovimento do recurso. Instada a se manifestar, o Ministério Público, através da 17ª Procuradoria de Justiça, em parecer de ID 25135876, opinou pelo conhecimento e provimento do agravo de instrumento.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso. Cinge-se o mérito recursal, em suma, em perquirir acerca da regularidade na negativa de cobertura do home care prescrita para o tratamento da saúde da parte autora/agravante. Sabe-se que o Código de Defesa do Consumidor foi instituído pela Lei nº 8.078/90, atendendo ao mandamento constitucional disposto no art. 5º, inciso XXXII, em ordem a configurar um direito e uma garantia fundamentais do indivíduo.
O objetivo do constituinte foi equilibrar as relações existentes entre os consumidores e os prestadores de produtos e serviços, já que aqueles são considerados hipossuficientes econômica, jurídica e tecnicamente. O Microssistema Consumerista prevê no seu art. 51, inciso IV, que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade.
Portanto, cumpre-nos estabelecer que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento já sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, vejamos: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. STJ. 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018. Desta forma, evidente aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, reconheço devida inclusive a inversão do ônus da prova, vez que a parte autora trouxe aos autos alegações consideradas verossímeis, bem como acha-se numa posição de hipossuficiência técnica Compulsando os autos, verifica-se que há indicação médica de que a parte autora necessita do tratamento em casa, pois possui quadro clínico bastante delicado, tornando-a dependente de cuidados específicos de forma permanente e contínua.
Nessas circunstâncias, não cabe ao plano de saúde inferir sobre o tratamento adequado ao paciente, substituído as prescrições feitas pelos médicos que o assistem. Com efeito, de acordo com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado".
Para aquela Corte, "o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde". Neste diapasão, válida a transcrição: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO -
DECISÃO
MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15.
2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Incidência da Súmula 83/STJ.
3. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmulas 7/STJ.
4. Agravo interno desprovido (AgInt no AREsp n. 2.056.204/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022). DIREITO CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE. ABUSO. DANO MORAL. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO
ACÓRDÃO
RECORRIDO.
DECISÃO
MANTIDA.
1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).
3. No caso, entendeu o Tribunal de origem que a beneficiária do plano teria direito ao tratamento home care, pois seria inconteste sua necessidade, ante o estado de saúde frágil da paciente, conforme a prova documental acostada aos autos, havendo dano moral em decorrência da negativa indevida de cobertura.
4. Rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do tratamento home care e à existência de dano moral decorrente da gravidade do fato, com base em alegada insuficiência de provas nesse sentido, exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, o que esbarra na Súmula n. 7/STJ.
5. "Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021).
6. Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no AREsp n. 2.050.036/RN, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 20/6/2022, DJe de 27/6/2022). Assim, seguindo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde tem o dever de oferecer o serviço de home care ao paciente, independentemente da previsão em contrato, como alternativa à internação hospitalar, de forma que a negativa, em casos tais, é indevida.
Sobre o tema, esta Corte já assentou que:
EMENTA: CONSUMIDOR E SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE AFASTAMENTO DA OBRIGAÇÃO DE GARANTIR ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR (HOME CARE). INADMISSIBILIDADE. NECESSIDADE JUSTIFICADA COM BASE NAS PROVAS DOS AUTOS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL QUE NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO. PROTEÇÃO AO HIPOSSUFICIENTE, SOBRETUDO SE COLOCADO EM RISCO O SEU DIREITO À VIDA. EXCEPCIONAL INTERVENÇÃO NA RELAÇÃO CONTRATUAL ADMITIDA.
PRETENSÃO DE REDUZIR A ASSISTÊNCIA DETERMINADA. IMPOSSIBILIDADE COM BASE EM PROVA UNILATERAL. RISCO DE IRREVERSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
1. A jurisprudência, diante da proteção do Código de Defesa do Consumidor, que através da concretização de direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, reconhece que o plano de saúde pode restringir o rol de doenças a que merecem cobertura pelo contrato, sem, no entanto, poder limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente, devendo-se resguardar o direito do agravado à assistência médica domiciliar.
2. Não há como se reconhecer, nesse momento, com base unicamente nos laudos trazidos pela agravada, que a recorrida depende de assistência menor que a determinada pela decisão recorrida, porquanto a questão depende de resolução por prova técnica e há nítido risco de irreversibilidade em face do possível prejuízo à saúde da recorrida.
3. Precedentes do STJ.
4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido, em consonância com o parecer do Ministério Público. (TJRN - 2ª Câmara Cível - Agravo de Instrumento n° 2016.009350-9 - Relator: Desembargador Virgílio Macêdo Jr. Julgado em 28/03/2017 – Grifos acrescidos).
EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO/SEGURO DE SAÚDE.
DECISÃO
SINGULAR QUE INDEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. DISPONIBILIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PARECER DO ESPECIALISTA QUE JUSTIFICA A ESSENCIALIDADE DO PROCEDIMENTO PLEITEADO. NEGATIVA ABUSIVA. NECESSIDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. INTERPRETAÇÃO DA NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PRECEDENTES DESTA CORTE. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da súmula 608 do STJ.
2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura securitária, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. A indicação terapêutica do profissional que atua no caso, acompanhando pessoalmente o enfermo, deve prevalecer sobre a listagem proferida por agências reguladoras, ante a análise das especificidades.
3. Verifica-se a expressa previsão no art. 13 da Resolução Normativa nº 338/2013 da ANS, com redação dada pela RN nº 349, de 09/05/2014, da possibilidade de assistência domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual.
4. Recurso conhecido e provido (TJRN; AI 2017.009625-4; 1ª Câmara Cível; Rel. Des. Cornélio Alves; j. 05.07-2018 – Realce proposital). Nesse sentido, resta esclarecer que a tutela de urgência tem previsão no art. 300, do Código de Processo Civil, onde dispõe acerca dos requisitos necessários para sua concessão, vejamos: "Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." Em que pese o indeferimento da tutela de urgência pelo julgador a quo, em analise dos laudos e documentos constantes nos autos, cumpre reconhecer que de acordo com a prescrição do médico assistente da autora, resta evidenciada a necessidade da prestação dos serviços domiciliares por parte da ré.
Dessa forma, não haveria de ser negada a respectiva prestação, vale dizer, a disponibilização do atendimento residencial pleiteado, sob pena de concretização de inadmissível falha contratual. Importa ser ressaltado ainda que, conforme amplamente pacífica na jurisprudência aplicável à espécie, cabe ao médico, e não à empresa operadora de plano de saúde, a averiguação e definição do tratamento mais adequado ao quadro clínico de cada paciente de acordo com as especificidades inerentes a cada enfermidade.
Assim, ainda que a Unimed após triagem com sua equipe informe que a beneficiária não possui indicação para internamento domiciliar, prevalece o laudo do médico que a acompanha e prescreveu o serviço de Home Care nos moldes do documento de ID 24228060 - Pág. 3, dos presentes autos. Por tais razões, tenho por demonstrada a probabilidade do direito vindicado pela autora, ora agravada. Igualmente, no que se refere ao perigo de dano, o mesmo se apresenta consubstanciado, considerando a idade e tendo em vista que a descontinuidade do tratamento pode ocasionar piora no quadro clínico da paciente.
Acresça-se que não há irreversibilidade da medida, vez que acaso restar comprovado que a autora não possui direito ao que vindica, pode a ré buscar o ressarcimento pelos custos do tratamento autorizado judicialmente. Assim, presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, confirmo a decisão liminar de ID 24624109.
Ante o exposto, voto pelo conhecimento do agravo de instrumento, para, no mérito, julgá-lo provido. Por fim, considerando o julgamento do presente recurso, julgo prejudicado o agravo interno. É como voto. Natal/RN, 1 de Julho de 2024.
