PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804380-30.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo
C. M. F. F. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Agravo de Instrumento nº 0804380-30.2025.8.20.0000 Origem: 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Agravante: Hapvida Assistência Médica S/A Advogados: Igor Macêdo Facó (OAB/CE 16.470) e outros Agravado:
C. M. F. F., representado por sua genitora D. F. D. N. F. Advogado: Bruno Henrique Saldanha Farias (OAB/RN 7305) Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIAS PREVISTAS EM PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.
RESTRIÇÃO INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra decisão da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0803586-17.2025.8.20.5106, deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio, pela operadora, de tratamento multidisciplinar em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, sob pena de bloqueio judicial via SISBAJUD.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é legítima a imposição judicial de custeio, por operadora de plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico para beneficiário com TEA, diante de alegações de ausência de urgência e de excesso na carga horária das terapias, bem como de adequação da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR A prescrição médica que determina tratamento multidisciplinar para criança com TEA possui presunção de adequação técnica e atende à necessidade terapêutica específica do paciente, sendo suficiente para afastar alegações genéricas da operadora sobre a ausência de urgência ou eficácia das terapias indicadas. A Resolução Normativa nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021 da ANS, impõe às operadoras a obrigação de garantir cobertura para os métodos ou técnicas prescritos por profissional médico no tratamento de pessoas com TEA, vedando restrições fundadas na taxatividade do rol da ANS.
A alegação de disponibilidade de serviços na rede credenciada não se sustenta sem prova efetiva de que esses atendimentos correspondem, com qualidade e frequência adequadas, às terapias prescritas, o que não se verifica no caso concreto. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência consolidada no sentido de que, havendo cobertura da doença pelo contrato, a negativa de tratamento prescrito é abusiva, sendo o rol da ANS exemplificativo.
A limitação administrativa imposta pela operadora de saúde não pode se sobrepor à prescrição técnica do profissional que acompanha diretamente o paciente, especialmente quando envolvido o direito à saúde de criança com transtorno do desenvolvimento. A concessão da medida liminar está alinhada ao princípio da dignidade da pessoa humana e visa garantir continuidade do tratamento essencial ao desenvolvimento da criança, não se verificando risco de dano reverso à operadora.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear, de forma integral, o tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme métodos e carga horária indicados. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS obriga as operadoras a garantir a cobertura dos tratamentos indicados para pessoas com TEA, afastando restrições baseadas na taxatividade do rol.
A negativa de cobertura com fundamento em critérios administrativos, sem prova de equivalência terapêutica, configura prática abusiva e afronta ao direito à saúde do consumidor. A prescrição médica fundamentada prevalece sobre as limitações contratuais ou administrativas da operadora, sobretudo em casos que envolvam tratamento contínuo e especializado para condições neurológicas. Dispositivos relevantes citados: RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022; CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, e 51,
IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16.02.2016; TJRN, AgInt nº 0818314-89.2024.8.20.0000, Rel. Juiz Convocado Roberto Guedes, j. 25.03.2025; TJRN, AI nº 0801712-86.2025.8.20.0000, Rel.ª Des. Maria de Lourdes Azevêdo, j. 22.04.2025.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso instrumental, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A em face de decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0803586-17.2025.8.20.5106, ajuizada por
C. M. F. F., representado por sua genitora Deuciana Felinto do Nascimento Felix, deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida na exordial, para determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie o tratamento da parte autora, no prazo de 72 horas, junto a sua rede de credenciados, com as seguintes terapias: "• Psicologia Comportamental infantil com orientação parental, metodologia ABA (Applied Behavior Analysis/Análise aplicada ao comportamento) - 10 horas semanais; • Fonoaudiologia infantil - 3 horas semanais; • Terapia Ocupacional com Integração sensorial de Ayres - 2 horas semanais; • Psicomotricidade - 1 sessão por semana; • Terapia Alimentar - 1 sessão semanal", sob pena de bloqueio via Sisbajud do montante necessário.
Em suas razões recursais, o plano de saúde agravante alega que "o relatório médico anexo aos autos, não traz justificativa técnica que caracterize a emergência", realçando que "o atendimento vem sendo disponibilizado e o menor não incorre em qualquer risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, noutras palavras, o infante não está sem atendimento". Reclama do excesso da carga horária determinada, extrapolando os limites do que é razoável para a operadora, além de onerar de forma desnecessária o sistema de saúde suplementar.
Ao final, requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo seu provimento. O pedido de efeito suspensivo restou indeferido. A parte recorrida apresentou contrarrazões ao recurso instrumental, requerendo o desprovimento do recurso. Com vista dos autos, a Dra. Rossana Mary Sudário, 8ª Procuradora de Justiça em substituição legal ao 17º Procurador de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Ressalte-se, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria. Consoante relatado, infere-se que a decisão recorrida deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada formulado pela parte autora da ação originária, ora agravada, determinando o fornecimento de tratamento para a criança, diagnosticada com quadro de TEA - Transtorno do Espectro Autista, com as seguintes terapias, prescritas por profissional médico: "• Psicologia Comportamental infantil com orientação parental, metodologia ABA (Applied Behavior Analysis/Análise aplicada ao comportamento) - 10 horas semanais; • Fonoaudiologia infantil - 3 horas semanais; • Terapia Ocupacional com Integração sensorial de Ayres - 2 horas semanais; • Psicomotricidade - 1 sessão por semana; • Terapia Alimentar - 1 sessão semanal".
A operadora recorrente alega que o tratamento pleiteado pela parte adversa está sendo autorizado sempre que solicitado pela consumidora e que a operadora de saúde possui profissionais credenciados nos referidos segmentos, todos aptos ao acompanhamento do autor. Diz também, conforme consta da exordial recursal, que não há eficácia terapêutica comprovada ou superioridade nos métodos prescritos em comparação com o tratamento convencional disposto pelo plano de saúde, não existe urgência ou emergência na prescrição médica e, ainda, que a manutenção do decisum questionado pode provocar dano reverso.
No caso concreto, todavia, após exame dos argumentos, fatos e provas trazidas junto à ação ordinária e ao presente agravo, considero que este não comporta provimento, ratificando o indeferimento da medida de urgência recursal pleiteada. Com efeito, ao indicar o melhor tratamento para o paciente, criança diagnosticada com transtorno espectro autista - TEA, o médico especialista que a acompanha deixou clara a necessidade de tratamento contínuo através de terapias com equipe multidisciplinar, o que afasta a tese de ausência de urgência ou emergência dos procedimentos terapêuticos a serem adotados.
Quanto às teses de que as terapias estão sendo autorizadas sempre que solicitadas pela consumidora e que a operadora de saúde possui profissionais credenciados nos referidos segmentos, todos aptos ao acompanhamento da paciente, tais alegações apresentam-se extremamente frágeis uma vez que, pelo que se extrai dos autos, a parte autora mencionou na peça inaugural que vem passando por dificuldades no fornecimento do tratamento pleiteado, sobretudo em relação à carga horária e às metodologias.
Não há prova que indique o contrário, daí porque os argumentos da ré, ora agravante, dependem de dilação probatória. Por sua vez, em relação ao(s) método(s) a ser(em) realizado(s) durante as sessões, é de ser observada, por ora, a prescrição realizada pelo profissional que acompanha a criança agravada, pois é ele quem conhece, de perto, a patologia que a acomete e, consequentemente, tem possibilidade de indicar o melhor tratamento.
Importa destacar que a Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, dispõe sobre o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. O referido ato normativo assim estatui (verbis): “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)”.
Dessa forma, a partir da entrada em vigor da RN nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, ambas da ANS, passou a ser obrigatório o fornecimento do tratamento dos usuários com transtorno do espectro autista, conforme o método ou técnica indicados pelo médico que assiste o paciente, restando superada a discussão, ao menos nessa temática, em torno da taxatividade (ou não) do rol da ANS. Ademais, como é comum acontecer em contratos dessa natureza, a parte agravada, ao contratar a empresa de plano de saúde, revestindo-se de boa-fé, provavelmente acreditava que o tratamento solicitado estaria acobertado no instrumento contratual, uma vez que não há expressa exclusão de sua cobertura, não sendo razoável, portanto, sua negativa.
Registre-se, por oportuno, que a indicação do tratamento foi feita por profissional médico especializado, cuja qualificação não se questiona, não havendo qualquer pertinência na insurgência contra a prescrição médica que determinou o tratamento, devendo custear sua realização nos termos prescritos pelo médico que acompanha o usuário do plano, inclusive na quantidade indicada pelo profissional médico, não havendo que se falar em limitação de sessões.
Sobre a questão, é da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: "EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.
1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.
2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF.
4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada". (Súmula n. 182 do STJ).
5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016). Em caso que bem se assemelha ao dos autos, guardadas as particularidades de cada um, julgou recentemente esta Segunda Câmara Cível:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELA OPERADORA. ROL DA ANS. RESTRIÇÃO INDEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio, pela empresa agravante, do tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica. A decisão impugnada determinou a autorização das seguintes terapias: TERAPIA ABA – 40h mensal; TERAPIA OCUPACIONAL - 4 sessões por mês; PSICOLOGIA TCC - 4 sessões por mês; PSICOPEDAGOGIA – 4 sessões por mês, sob pena de bloqueio judicial de valores.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é legítima a determinação judicial que impõe à operadora de plano de saúde o dever de custear tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com TEA, mesmo diante da alegação de ausência de previsão específica das terapias no rol da ANS e da disponibilidade de serviços credenciados.
III. RAZÕES DE DECIDIR A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a RN nº 465/2021, impõe às operadoras a obrigação de custear tratamentos a beneficiários com TEA de acordo com o método ou técnica indicada por profissional médico assistente, afastando a alegação de que o rol da ANS seria taxativo quanto às terapias. O plano de saúde não pode recusar cobertura a procedimento prescrito por médico habilitado quando a doença estiver coberta contratualmente, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
A jurisprudência do STJ é pacífica ao afirmar que o rol da ANS é exemplificativo e não pode restringir tratamentos necessários ao adequado cuidado com a saúde do consumidor, especialmente em casos envolvendo pacientes com necessidades terapêuticas específicas e contínuas, como o TEA. A decisão agravada baseou-se em prescrição médica clara e fundamentada, indicando a necessidade das terapias específicas para garantir evolução clínica adequada, o que inviabiliza a recusa unilateral pela operadora sob alegação genérica de adequação da rede própria.
A liminar deferida respeitou os princípios do direito à saúde e da dignidade da pessoa humana, não havendo elementos que justifiquem sua revogação ou modificação.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos moldes indicados, conforme prevê a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. A negativa de cobertura com base em rol da ANS ou na existência de rede própria sem prova de adequação específica ao caso concreto configura prática abusiva e afronta aos direitos do consumidor.
A prescrição médica fundamentada prevalece sobre critérios administrativos da operadora, sobretudo quando envolve terapias essenciais à continuidade do tratamento de condição crônica. Dispositivos relevantes citados: RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022; CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, e 51,
IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16.02.2016; TJRN, AgInt nº 0818314-89.2024.8.20.0000, Rel. Juiz Convocado Roberto Guedes, j. 25.03.2025. (TJRN, Agravo de Instrumento nº 0801712-86.2025.8.20.0000, Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo, Julgado em 22/04/2025) Nesse contexto, é certo que a operadora de plano de saúde não pode, arbitrariamente, limitar ou negar tratamento prescrito por profissional médico habilitado, especialmente quando se trata de condição de saúde que exige terapias específicas e contínuas.
Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e nego provimento ao recurso instrumental. É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 3 de Junho de 2025.
