PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804382-97.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo PEDRO GABRIEL FERREIRA CAETANO Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO Agravo de Instrumento n.º 0804382-97.2025.8.20.0000. Agravante: Hapvida Assistência Médica Ltda.
Advogado: Dr. Igor Macêdo Facó. Agravado: Pedro Gabriel Ferreira Caetano, rep. pela genitora Maria de Fátima Ferreira Caetano. Advogado: Dr. Raul Moisés Henrique Rego. Relator: Juiz Convocado Cícero Macedo. Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. PRECEDENTES.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão do Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0819792-86.2024.8.20.5124, deferiu tutela provisória para determinar que a operadora forneça, no prazo de 5 dias, os tratamentos de terapia ocupacional, psicologia com TCC e fonoaudiologia, cada um com frequência de 8 sessões mensais, conforme prescrição médica apresentada em favor de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a determinação judicial que impõe à operadora de plano de saúde a obrigação de custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente em favor de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, mesmo diante da alegação de ausência de negativa de cobertura e da existência de rede credenciada disponível.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos indicados para transtornos do espectro autista, desde que devidamente prescritos por profissional habilitado, nos termos da Lei nº 9.656/98 e das normas da ANS, incluindo a Resolução Normativa nº 469/2021 e a Nota Técnica nº 1/2022/DIPRO.
4. A documentação médica colacionada aos autos comprova a necessidade dos tratamentos solicitados, sendo o laudo subscrito por médico que acompanha o paciente, o qual é o profissional mais habilitado para indicar as terapias adequadas ao caso concreto.
5. A alegação da operadora de que não houve negativa de cobertura ou que há rede credenciada disponível não elide a obrigação de garantir o tratamento efetivo e tempestivo, sob pena de inviabilizar o direito à saúde do beneficiário, especialmente se não comprovada a efetiva disponibilização das terapias conforme recomendação médica.
6. O rol de procedimentos da ANS tem caráter taxativo, porém com possibilidade de mitigação quando inexistente alternativa terapêutica eficaz ou quando demonstrada a necessidade médica específica, consoante entendimento consolidado pelo STJ.
7. O direito à saúde deve prevalecer sobre interesses financeiros das operadoras, especialmente quando envolvida a dignidade da pessoa humana e o atendimento de pessoa com deficiência, como no caso de beneficiário diagnosticado com TEA.
8. A ausência de comprovação de que os tratamentos foram oferecidos nos moldes prescritos afasta a tese da operadora e mantém incólume a decisão agravada, sendo inaplicável, nesta fase processual, a substituição do juízo técnico do médico assistente pelo da operadora.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido. __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; art. 6º; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 469/2021; Nota Técnica ANS nº 1/2022. Jurisprudência relevante citada: TJRN, AI nº 0816667-59.2024.8.20.0000, Rel. Des. Dilermando Mota, j. 13.02.2025; TJRN, AI nº 0800074-18.2025.8.20.0000, Rel. Des. Berenice Capuxú, j. 10.06.2025.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. em face da decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0819792-86.2024.8.20.5124 promovida por Pedro Gabriel Ferreira Caetano, rep. pela genitora Maria de Fátima Ferreira Caetano, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ora agravante forneça, no prazo de 5 dias, os tratamentos solicitados de “terapia ocupacional – 8x por mês; psicologia com TCC – 8x por mês e fonoaudiologia – 8x por mês, na forma, condições e limites prescritos pelo profissional médico lhe acompanha”.
Em suas razões aduz a agravante que a parte agravada ajuizou ação judicial por ser portadora de Transtorno do Espectro Autista, alegando a necessidade de se submeter a tratamento multidisciplinar. Defende que não houve qualquer negativa no fornecimento das terapias, visto que o tratamento multidisciplinar sempre foi autorizado e que a ausência de negativa desqualifica o interesse de agir. Pontua que possui rede credenciada capaz de atender o menor, não sendo necessário a oferta do atendimento fora da rede.
Acentua que o fumus boni iuris e o periculum in mora estão presentes e que deve ser deferido o efeito suspensivo. Ao final, requer o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo e, no mérito, o provimento ao agravo de instrumento para afastar integralmente os efeitos da decisão recorrida. Em decisão que repousa no Id 29988171 o pedido liminar restou indeferido. Foram apresentadas contrarrazões (Id 30541941).
A 12ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 30767096). Interposto Agravo Interno (Id 30776639).
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cinge-se a análise deste recurso acerca da viabilidade de ser cassada a decisão agravada que determinou que a ora agravante forneça, no prazo de 5 dias, os tratamentos solicitados de “terapia ocupacional – 8x por mês; psicologia com TCC – 8x por mês e fonoaudiologia – 8x por mês, na forma, condições e limites prescritos pelo profissional médico lhe acompanha”.
No caso em tela, no grau de superficialidade da cognição sumária que ora é permitida, conclui-se que o fumus boni iuris não restou evidenciado. Com efeito, de acordo com a prescrição médica colacionada aos autos (Id 137059782, dos autos originários), o paciente, ora agravado, é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.0), havendo necessidade se submeter aos tratamentos que foram deferidos pelo julgador monocrático.
Pela documentação acostada, tais tratamentos se fazem imprescindíveis e são destinados à amenização do problema enfrentado, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, devendo sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário. Por sua vez, a TEA (Transtorno do Espectro Autista) está prevista como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS (CID
10) e a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros-saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas no mencionado Código Identificador, restando corroborado pela Resolução Normativa nº 469 e pelo Comunicado nº 92 de 12/07/2021, ambos da ANS. Ademais, nos procedimentos da ANS há previsão expressa da cobertura de terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicoterapia, fisioterapia, psicopedagogia e hidroterapia.
Outrossim, deve ser lembrado que, nesses casos, há de prevalecer o indicado pelo médico que acompanha o paciente, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercer ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento indicado.
Nestes casos, prevalece a preservação da saúde em detrimento de qualquer outro interesse, considerando que os tratamentos em questão estão amparados por justificativa e requisição médica. Assim, diante do quadro do agravado, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, negar o fornecimento dos tratamentos pretendidos, até mesmo porque não há prova, até o presente momento, de que outros métodos que possam substituir, com a mesma eficácia, os que restaram requeridos pelo laudo e prescrição médicas.
Cumpre ainda esclarecer que a ANS, por meio da Nota Técnica Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, aprovada no julgamento do Processo Nº 33910.019120/2022-91, datado de 23/06/2022, estabeleceu que as operadoras de saúde não podem limitar os tratamentos para os transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Nesse sentido, cito os seguintes julgados: “EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO EM FACE DE
DECISÃO
QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR AO PLANO DE SAÚDE A COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM FAVOR DA CRIANÇA AGRAVANTE, DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DOCUMENTAÇÃO MÉDICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS. DEMONSTRAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ SENDO DISPONIBILIZADO NA SUA INTEGRALIDADE. PROCEDIMENTOS PRESCRITOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA NOS TERMOS DO QUE ESTABELECE O § 4º DO ART. 6º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021.
CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (TJRN – AI n.º 0816667-59.2024.8.20.0000 – Relator Desembargador Dilermando Mota - 1ª Câmara Cível – j. em 13/02/2025). “EMENTA: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTOS COBERTOS. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA.
MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
QUE DETERMINOU CUSTEIO DAS TERAPIAS RECOMENDADAS POR EQUIPE MÉDICA. AGRAVO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória para determinar que o plano de saúde custeasse o tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme indicado por laudo médico.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A controvérsia consiste em determinar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear as terapias recomendadas, apesar de algumas não constarem do rol da ANS.III.
RAZÕES DE DECIDIR3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, porém, admite mitigação quando não há substituto terapêutico eficaz e a necessidade do tratamento é comprovada por laudos médicos.4. No caso concreto, restou comprovada a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar para o pleno desenvolvimento do agravado, diagnosticado com TEA, conforme o registro apresentado.IV.
DISPOSITIVO 5.Conhecido e desprovido o recurso.Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 537; CDC, art. 51; Resolução Normativa nº 539/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.063.148/SP; AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP – TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801187-07.2025.8.20.0000, Des. BERENICE CAPUXÚ DE ARAÚJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/04/2025, PUBLICADO em 22/04/2025” (TJRN – AI n.º 0800074-18.2025.8.20.0000 – Relatora Desembargadora Berenice Capuxú – 2ª Câmara Cível – j. em 10/06/2025 – destaquei).
Vale lembrar que a preferência pelo atendimento deve ocorrer na rede credenciada, cabendo a operadora demonstrar que estão sendo disponibilizadas as terapias prescritas pelo médico que assiste ao autor/apelado. Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso e julgo prejudicado o Agravo Interno interposto nos mesmos autos. É como voto. Natal, data da sessão de julgamento. Juiz Convocado Cícero Macedo Relator Natal/RN, 7 de Julho de 2025.
