0804480-19.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804480-19.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo M.

L. C. M. e outros Advogado(s): FERNANDA BEZERRA DANTAS COSTA

EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE

SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE NATURAL. ACOLHIMENTO. ALEGAÇÃO DE QUE O

ACÓRDÃO

RECORRIDO PADECE DE CONTRADIÇÃO. AUSÊNCIA DOS VÍCIOS PREVISTOS NO ART. 1.022 E SEUS INCISOS, DO CPC. OBJETIVO DE REDISCUSSÃO DA CAUSA. INVIABILIDADE. CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS ACLARATÓRIOS.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e rejeitar os embargos de declaração, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO

Trata-se de Embargos de Declaração opostos por M.

L. C. M. rep. p/ K.

C. D. M. em face do acórdão proferido por este Colegiado, cuja ementa foi lavrada com o seguinte teor:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE

SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO

AGRAVADA QUE DETERMINOU À OPERADORA O RESTABELECIMENTO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONCEDIDO AO INFANTE, SOB PENA DE BLOQUEIO. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE TERAPIAS. EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE NATURAL. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI, EXTRAPOLA AS CLÁUSULAS DO CONTRATO E NÃO ESTÁ ABARCADA PELO TÍTULO JUDICIAL EM EXECUÇÃO.

REFORMA DO DECISUM AGRAVADO QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. Nas suas razões dos aclaratórios, o embargante defendeu, inicialmente, a necessidade de continuação do tratamento a que a criança já vinha se submetendo há alguns anos, inclusive em ambiente natural, obtendo significativos progressos em seu quadro de saúde, psicomotor e psicossocial. Aduziu que o acordão recorrido padece de contradição, “(...) posto que houve discrepâncias entre a parte dispositiva da decisão e sua conclusão, frisando que os fundamentos invocados no acordão, por não compreenderem o tratamento (...)”.

Ao final, pediu o saneamento do vício, emprestando-se efeitos infringentes aos aclaratórios para que seja reformada a decisão embargada, restabelecendo-se o tratamento prescrito ao paciente, nos moldes e com os profissionais que vinham acompanhando o infante. A Unimed apresentou pela rejeição dos embargos de declaração.

É o relatório.

VOTO

Verifico preenchidos os requisitos de admissibilidade, razão pela qual conheço dos embargos de declaração. De acordo com o art. 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis em hipóteses taxativamente previstas, que são as seguintes: Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;

II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material. Parágrafo único. Considera-se omissa a decisão que:

I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento;

II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1o. In casu, o embargante alega que o acórdão deve ser reformado porque padece de contradição. Porém, o que se vê das razões utilizadas nos presentes embargos de declaração é o nítido intuito de rediscutir a decisão recorrida, o que não é viável no recurso horizontal ora utilizado. Com efeito, não há nenhum ponto a ser corrigido na decisão ora recorrida, que foi clara ao afastar a obrigação de fornecimento do tratamento ao paciente em ambiente natural, pois os laudos que respaldaram o comando judicial em execução não estenderam a necessidade de assistente terapêutico para a criança fora da clínica.

E a negativa de cobertura da OPS está respaldada em normas contratuais e em jurisprudência a respeito do tema. Portanto, inexiste contradição no acórdão recorrido, que enfrentou a matéria m discussão de modo objetivo, concatenado e suficientemente fundamentado. Noutra via, é oportuno repetir que a via dos aclaratórios serve apenas para corrigir aspectos da decisão embargada que merecem ser integrados, esclarecidos ou alterados, não podendo ser utilizada como mero instrumento recursal destinado à rediscussão de questões debatidas pelo órgão julgador, simplesmente porque as partes sucumbentes não concordaram com as conclusões adotadas.

Ante o exposto, rejeito os embargos de declaração. É como voto. Natal/RN, 2 de Dezembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amilcar Maia na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra. Martha Danyelle Barbosa Embargos de Declaração no Agravo de Instrumento n.° 0804480-19.2024.8.20.0000 Origem: 5ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN Embargante: M.

L. C. M. rep. p/ K.

C. D. M. Advogada: Fernanda Bezerra Dantas Costa (OAB/RN 14.194) Embargada: UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara (OAB/RN 4.909) Relatora: Juíza Convocada Martha Danyelle

DESPACHO

Nos termos do art. 1.023, §2.º, do CPC, intime-se a parte embargada para, querendo, manifestar-se sobre os embargos de declaração opostos, no prazo de 05 (cinco) dias. Decorrido o prazo, com ou sem pronunciamento, retornem os autos conclusos.

Publique-se. Intime-se.

Cumpra-se. Natal/RN, data registrada no sistema. Juíza Convocada MARTHA DANYELLE Relatora

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804480-19.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo M.

L. C. M. e outros Advogado(s): FERNANDA BEZERRA DANTAS COSTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE

SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO

AGRAVADA QUE DETERMINOU À OPERADORA O RESTABELECIMENTO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONCEDIDO AO INFANTE, SOB PENA DE BLOQUEIO. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE TERAPIAS. EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE NATURAL. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI, EXTRAPOLA AS CLÁUSULAS DO CONTRATO E NÃO ESTÁ ABARCADA PELO TÍTULO JUDICIAL EM EXECUÇÃO.

REFORMA DO DECISUM AGRAVADO QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade de votos, em harmonia com o opinamento ministerial, em conhecer e dar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de suspensividade interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN que, nos autos do Cumprimento de Sentença n.º 0803747-61.2019.8.20.5001, promovido por M.

L. C. M. rep. p/ K.

C. D. M., ora agravado, concedeu o prazo de 48 (quarenta e oito) horas para que a operadora restabelecesse o tratamento objeto da execução, nos termos do item “b” da petição inicial da ação, sob pena de bloqueio do valor necessário para o seu custeio, de acordo com a tabela praticada pelo plano de saúde. Nas suas razões recursais, a agravante aduziu, em suma, que: a) o exequente ingressou com o cumprimento de sentença e peticionou informando que a Unimed Natal não vem cumprindo o comando judicial que determinou o fornecimento de terapias multidisciplinares ao infante, que é portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA; b) Não há qualquer pendência de cumprimento da obrigação por parte da operadora, pois a criança vem realizando o seu tratamento no Núcleo Desenvolve, sem qualquer solução de continuidade e conforme as guias de autorização acostadas; c) A Unimed não tem a obrigação de custear o Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, tal como pretende o agravado, pois a sentença não faz essa especificação, devendo o serviço ser prestado em ambiente clínico; d) Por não existir regulamentação da profissão do Assistente Terapêutico, o custeio dessa prestação de serviço extrapola o escopo do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, na medida em que a finalidade precípua do terapeuta é a de promover a melhoria educacional e a adaptação social da criança portadora de TEA; e) A recusa da operadora fundada no taxativo rol da ANS é exercício regular de direito e não há, no presente caso, nenhuma conduta ilícita por parte da Unimed.

Após discorrer sobre os requisitos da tutela de urgência, ao final, pugnou pela imediata suspensão da decisão agravada, requerendo, no mérito, a sua reforma, com o afastamento da obrigação de custear o AT em ambiente escolar e domiciliar. Por meio da decisão de págs. 1443/1447, foi deferida a medida de urgência pleiteada na exordial do agravo, sobrestando-se os efeitos da decisão recorrida. Sem contrarrazões (pág. 1452).

Com vista dos autos, o 13º Procurador de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (págs. 1453/1461).

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente agravo. Reanalisando a matéria controvertida, desta feita em sede meritória, chego à conclusão de que a decisão agravada deve ser reformada, confirmando-se a liminar anteriormente deferida. In casu, conforme o teor do julgado proferido no bojo da Apelação Cível n.º 0803747-61.2019.8.20.5001 (págs. 992/999), a Unimed Natal foi condenada à obrigação de custear as terapias multidisciplinares prescritas ao demandante, nas clínicas e pelos profissionais mencionados na exordial, devendo fazê-lo mediante reembolso, nos termos da tabela praticada pela operadora.

De fato, os laudos (págs. 26/28) que respaldaram o comando judicial em execução não estenderam a necessidade de assistente terapêutico para a criança em ambiente natural, não existindo nos autos provas de interrupção das sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia em ambiente clínico. Com efeito, a Lei n.º 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assevera, em seus arts. 2º, III e 3º, III, "b", o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico do paciente.

O Transtorno do Espectro Autista é um distúrbio do desenvolvimento cerebral, de causa multifatorial e só as terapias com estimulação adequadas, de início imediato e intensivo podem mudar favoravelmente, inclusive, o prognóstico de manias. A importância do tratamento precoce para obtenção dos melhores resultados clínicos é inquestionável, no entanto, a jurisprudência pátria é bastante controversa sobre a responsabilidade da cobertura assistencial pelos planos de saúde para esse tipo de tratamento em ambiente escolar ou domiciliar.

No caso em análise, a criança não obteve a autorização administrativa para o tratamento em ambiente domiciliar, mas apenas em clínica, sendo essa a insurgência no bojo do cumprimento de sentença. Sobre a autorização para o acompanhamento em domicílio de pacientes portadores de TEA, este Colegiado tem diversos precedentes no sentido de não reconhecer a ilegalidade da negativa do plano de saúde, existindo controvérsia a respeito da obrigação de cobertura do tratamento em ambiente escolar.

Logo, entendo que, em relação à obrigação de custeio do AT em ambiente natural, a decisão agravada deve ser reformada. Sobre o tema, colaciono os seguintes julgados oriundos deste egrégio Tribunal de Justiça: Sobre o tema, colaciono os seguintes julgados oriundos deste egrégio Tribunal de Justiça: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE. AGRAVANTE PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLEITO DE TRATAMENTO ATRAVÉS DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES. ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE A COOPERATIVA NÃO SE ENCONTRA OBRIGADA A ARCAR COM O REFERIDO CUSTO. REFORMA DA

DECISÃO

DE 1º GRAU. EXCLUSÃO DA TERAPIA RESPECTIVA. PRECEDENTE DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM DISSONÂNCIA COM O PARECER DO PARQUET. (TJRN. AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806390-52.2022.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023) – Grifei. CIVIL. CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DECISÃO

QUE INDEFERIU PEDIDO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. PREJUDICADO O EXAME DO AGRAVO INTERNO. (TJRN. AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808424-97.2022.8.20.0000, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 21/12/2022) – Sem os destaques. DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA DENVER, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA.

HIPOSSUFICIÊNCIA DO SEGURADO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL. EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN. APELAÇÃO CÍVEL, 0832558-60.2021.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 25/11/2022) – Destaques propositais. CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO POR FALTA DE DIALETICIDADE SUSCITADA PELA PARTE APELADA. POSSIBILIDADE DE IDENTIFICAÇÃO DO INCONFORMISMO RECURSAL. REJEIÇÃO. MÉRITO: OPERADORA DE SEGURO SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO. LEGALIDADE DA RECUSA NESTE PONTO. REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA APÓLICE CONTRATADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL. APELOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. (TJRN. APELAÇÃO CÍVEL, 0857801-06.2021.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/12/2022) – Grifei.

Ante o exposto, em harmonia com o opinamento ministerial, conheço e dou provimento ao agravo para, reformando a decisão recorrida, afastar do cumprimento de sentença a obrigação da operadora de custear a prestação do serviço de Assistente Terapêutico à criança autista em ambiente escolar e domiciliar. É como voto. Natal/RN, 22 de Julho de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amilcar Maia na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra. Martha Danyelle Barbosa Agravo de Instrumento n.° 0804480-19.2024.8.20.0000 Origem: 5ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN Agravante: UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara (OAB/RN 4.909) Agravado: M.

L. C. M. rep. p/ K.

C. D. M. Advogada: Fernanda Bezerra Dantas Costa (OAB/RN 14.194) Relatora: Juíza Convocada Martha Danyelle

DECISÃO

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de suspensividade interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN que, nos autos do Cumprimento de Sentença n.º 0803747-61.2019.8.20.5001, promovido por M.

L. C. M. rep. p/ K.

C. D. M., ora agravado, concedeu o prazo de 48 (quarenta e oito) horas para que a operadora restabeleça o tratamento objeto da execução, nos termos do item “b” da petição inicial da ação, sob pena de bloqueio do valor necessário para o seu custeio, de acordo com a tabela praticada pelo plano de saúde. Nas suas razões recursais, a agravante aduziu, em suma, que: a) o exequente ingressou com o cumprimento de sentença e peticionou informando que a Unimed Natal não vem cumprindo o comando judicial que determinou o fornecimento de terapias multidisciplinares ao infante, que é portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA; b) Não há qualquer pendência de cumprimento da obrigação por parte da operadora, pois a criança vem realizando o seu tratamento no Núcleo Desenvolve, sem qualquer solução de continuidade e conforme as guias de autorização acostadas; c) A Unimed não tem a obrigação de custear o Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, tal como pretende o agravado, pois a sentença não faz essa especificação, devendo o serviço ser prestado em ambiente clínico; d) Por não existir regulamentação da profissão do Assistente Terapêutico, o custeio dessa prestação de serviço extrapola o escopo do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, na medida em que a finalidade precípua do terapeuta é a de promover a melhoria educacional e a adaptação social da criança portadora de TEA; e) A recusa da operadora fundada no taxativo rol da ANS é exercício regular de direito e não há, no presente caso, nenhuma conduta ilícita por parte da Unimed.

Após discorrer sobre os requisitos da tutela de urgência, ao final, pugnou pela imediata suspensão da decisão agravada, requerendo, no mérito, a sua reforma, com o afastamento da obrigação de custear o AT em ambiente escolar e domiciliar.

É o relatório.

Decido. A princípio, observo estarem presentes os requisitos de admissibilidade recursal, de forma que conheço deste agravo. De acordo com a regra inserta no art. 1.019, inciso I, do CPC, o relator do agravo de instrumento pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou lhe conceder efeito ativo, antecipando a própria tutela recursal. Para a concessão do imediato sobrestamento da decisão agravada, o parágrafo único do art. 995 do mesmo diploma legal estabelece o seguinte: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (grifos acrescidos) Creio que o pleito de suspensividade deva ser atendido, consoante permitem as disposições dos arts. 1.019, I, e 995, par. ún., ambos do CPC.

In casu, conforme o teor do julgado proferido no bojo da Apelação Cível n.º 0803747-61.2019.8.20.5001 (págs. 992/999), a Unimed Natal foi condenada à obrigação de custear as terapias multidisciplinares prescritas ao demandante, nas clínicas e pelos profissionais mencionados na exordial, devendo fazê-lo mediante reembolso, nos termos da tabela praticada pela operadora. De fato, os laudos (págs. 26/28) que respaldaram o comando judicial em execução não parecem ter estendido a necessidade de assistente terapêutico para a criança em ambiente natural, não existindo nos autos provas de interrupção das sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia em ambiente clínico.

Com efeito, a Lei n.º 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assevera, em seus arts. 2º, III e 3º, III, "b", o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico do paciente. O Transtorno do Espectro Autista é um distúrbio do desenvolvimento cerebral, de causa multifatorial e só as terapias com estimulação adequadas, de início imediato e intensivo podem mudar favoravelmente, inclusive, o prognóstico de manias.

A importância do tratamento precoce para obtenção dos melhores resultados clínicos é inquestionável, no entanto, a jurisprudência pátria é bastante controversa sobre a responsabilidade da cobertura assistencial pelos planos de saúde para esse tipo de tratamento em ambiente escolar ou domiciliar. No caso em análise, a criança não obteve a autorização administrativa para o tratamento em ambiente domiciliar, mas apenas em clínica, sendo essa a insurgência no bojo do cumprimento de sentença.

Sobre a autorização para o acompanhamento em domicílio de pacientes portadores de TEA, este Colegiado tem diversos precedentes no sentido de não reconhecer a ilegalidade da negativa do plano de saúde, existindo controvérsia a respeito da obrigação de cobertura do tratamento em ambiente escolar. Logo, ao menos em princípio, entendo demonstrada a fumaça do bom direito da operadora agravante, de modo que, em relação à obrigação de custeio do AT em ambiente natural, a decisão agravada deve ser suspensa.

Esclareço que se trata de uma decisão provisória, que poderá ser revista no curso do processo, caso venham aos autos novos elementos de convicção que justifiquem a sua revisão. Sobre o tema, colaciono os seguintes julgados oriundos deste egrégio Tribunal de Justiça: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. AGRAVANTE PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PLEITO DE TRATAMENTO ATRAVÉS DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES. ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE A COOPERATIVA NÃO SE ENCONTRA OBRIGADA A ARCAR COM O REFERIDO CUSTO. REFORMA DA

DECISÃO

DE 1º GRAU. EXCLUSÃO DA TERAPIA RESPECTIVA. PRECEDENTE DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM DISSONÂNCIA COM O PARECER DO PARQUET. (TJRN. AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806390-52.2022.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023) – Grifei. CIVIL. CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DECISÃO

QUE INDEFERIU PEDIDO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. PREJUDICADO O EXAME DO AGRAVO INTERNO. (TJRN. AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808424-97.2022.8.20.0000, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 21/12/2022) – Sem os destaques. DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA DENVER, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA.

HIPOSSUFICIÊNCIA DO SEGURADO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL. EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN. APELAÇÃO CÍVEL, 0832558-60.2021.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 25/11/2022) – Destaques propositais. CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO POR FALTA DE DIALETICIDADE SUSCITADA PELA PARTE APELADA. POSSIBILIDADE DE IDENTIFICAÇÃO DO INCONFORMISMO RECURSAL. REJEIÇÃO. MÉRITO: OPERADORA DE SEGURO SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO. LEGALIDADE DA RECUSA NESTE PONTO. REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA APÓLICE CONTRATADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL. APELOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. (TJRN. APELAÇÃO CÍVEL, 0857801-06.2021.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/12/2022) – Grifei. Portanto, com supedâneo no que dispõem os arts. 1.019, I, e 995, par. ún., ambos do CPC, recebo o presente agravo também no seu efeito suspensivo, o que, consequentemente, implica no sobrestamento da decisão recorrida em relação à obrigação de custear o Assistente Terapêutico em ambiente natural, até pronunciamento definitivo deste Tribunal.

Comunique-se esta decisão ao magistrado de primeira instância.

Intime-se a parte agravada para, querendo, responder aos termos deste recurso, no prazo legal. Preclusa a presente decisão, abra-se vista dos autos à Procuradoria Geral de Justiça para que esta, entendendo pertinente, emita parecer no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, III, do CPC). Após, à conclusão.

Publique-se. Intime-se.

Cumpra-se. Natal/RN, 24 de abril de 2024. Juíza Convocada MARTHA DANYELLE Relatora