PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0804487-40.2026.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO(A): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: A. T. M. D. F. ADVOGADO(A): Relator: Desembargador Dilermando Mota
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento nº 0804487-40.2026.8.20.0000 interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos do Processo de Referência nº 0800190-22.2026.8.20.5001, ajuizado em desfavor da ora agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde autorize e custeie, no prazo de 48 horas, o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em sua rede credenciada.
Em suas razões (ID 37152921), a agravante explica que a questão jurídica posta a exame diz respeito à obrigatoriedade de fornecimento de terapias multidisciplinares sob metodologias específicas e em carga horária determinada, bem como à suposta inexistência de negativa administrativa de cobertura. Assevera, preliminarmente, a ausência de interesse de agir do recorrido, uma vez que jamais houve negativa de atendimento, tendo sido prontamente autorizados todos os procedimentos médico-hospitalares solicitados.
Sustenta que a ficha médica do beneficiário demonstra agendamentos para consultas de nutrição, fonoaudiologia e psicomotricidade, o que desqualificaria a pretensão judicial nos termos dos Enunciados nº 03 e 32 do Conselho Nacional de Justiça. Defende que a rede credenciada é plenamente apta e dispõe de profissionais capacitados para a aplicação das terapêuticas necessárias, não havendo comprovação de que os métodos pleiteados pela parte autora sejam superiores aos ofertados pela operadora.
Pontua que, conforme a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, a escolha da técnica ou método a ser utilizado no tratamento deve ser prerrogativa do profissional assistente que executará o procedimento, e não uma decisão exclusiva do médico solicitante. Suscita que a concessão da tutela de urgência sem a observância da probabilidade do direito e com risco de irreversibilidade dos efeitos viola o disposto no art. 300 do Código de Processo Civil.
Aduz, por fim, que mantém rígido compromisso com a qualidade da assistência prestada, seguindo as normas regulamentares vigentes. Pleiteia, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso para sobrestar os efeitos da decisão que determinou o custeio das terapias nos moldes solicitados na inicial. Ao final, requer o provimento do recurso para que seja reformada a decisão interlocutória, indeferindo-se a tutela de urgência anteriormente concedida, ante a demonstração da disponibilidade do tratamento na rede própria e a ausência de lide que justifique a intervenção judicial.
É o relatório. A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na situação em exame, pretende a agravante a concessão de tutela de urgência voltada à suspensão dos efeitos da decisão que deferiu tutela provisória para determinar que a agravante fornecesse, de forma integral, o tratamento multidisciplinar do autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, consistente em Fonoaudiologia (3 horas por semana), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (2 horas por semana), Terapia Nutricional (1 hora por semana), e Psicologia modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM) - 15 horas por semana, devendo o tratamento ser prestado em clínica credenciada pela ré.
Mister ressaltar que em se tratando de Agravo de Instrumento sobre tutela de urgência, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria. Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, não vislumbro a presença dos requisitos necessários para o deferimento do provimento de urgência.
Isso, porque, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o do espectro autista (TEA).
Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual, ao estabelecer que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA), incorporou a “Terapia ABA/Denver” (Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar.
De há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.
Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).
No caso em debate, a leitura dos autos revela que o menor é beneficiário do Plano de Saúde agravante, e foi diagnosticado com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), nível 2, necessitando de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, consoante Laudo médico colacionado, que prescreveu as terapias concedidas de decisão combatida. Embora a operadora afirme fornecer as terapias prescritas, o que se relata na inicial e que foi considerado verossímil pelo Juízo a quo é o descumprimento parcial das obrigações contratuais assumidas.
Tem-se nos autos que não há disponibilidade pelos profissionais da agravante para os atendimentos pleiteados. Assim, as alegações e documentos acostados pela Agravante a respeito das autorizações não refutam a contento as alegações de descumprimento parcial das obrigações, uma vez que o plano de saúde não demonstrou minimamente a disponibilidade de terapias na quantidade prescrita. Nesse contexto, observado que o tratamento requerido pelo autor/agravado está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente.
Importa enfatizar o acerto da decisão de primeiro grau ao determinar que o tratamento fosse fornecido de forma integral, em rede credenciada. Tal determinação revela-se em conformidade com o princípio do equilíbrio contratual e com a legislação pertinente, garantindo que o beneficiário receba o tratamento adequado sem impor ônus desproporcional à operadora de plano de saúde. Nesse norte, sopesados os interesses em jogo, e sendo certo que como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e que os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desassistido de procedimento essencial à preservação de sua vida, entendo patente a responsabilidade da agravante de custear a terapêutica na forma indicada pelo Juízo de Origem.
Logo, em que pesem as alegações vertidas pela agravante, não há determinação para que o tratamento seja efetivado, aprioristicamente, através de prestador particular - não vinculado à operadora -, o que somente será possível, eventualmente, na hipótese de descumprimento da ordem judicial. Assim, considerando que a recorrente afirma possuir, em sua rede, profissionais aptos a desenvolverem o tratamento requerido e equipe multidisciplinar com plena capacidade técnica, não se vislumbra o alegado risco de prejuízo financeiro ou de “sanções judiciais”.
Sob esse enfoque, o argumento lançado no Instrumental não se revela hábil ao atendimento liminar do pedido formulado, mormente porque não há a indicação, concreta e efetiva, do suposto grave dano a que estaria submetida a operadora agravante com a espera do julgamento colegiado do presente recurso. Sendo assim, ao menos a priori, entendo demonstrado o fumus boni juris da parte autora/agravada, revelando-se, outrossim, patente o periculum in mora, eis que a não concessão da tutela de urgência poderia gerar lesão grave e de difícil reparação ao recorrido, acarretando prejuízos na sua evolução, enquanto se discute o mérito da demanda.
Ora, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior relevância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida. Por fim, esclareço que se trata de uma decisão provisória, que poderá ser revista no curso do processo, caso venham aos autos novos elementos de convicção que justifiquem a revisão.
Ante o exposto, sem prejuízo de melhor análise quando do julgamento do mérito, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Juízo a quo o teor desta decisão.
Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que entender convenientes. Em seguida, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins. Cumpridas as diligências, à conclusão.
Publique-se. Intimem-se.
Cumpra-se. Data registrada digitalmente. DESEMBARGADOR DILERMANDO MOTA Relator G
