0804550-02.2025.8.20.0000

5. A jurisprudência do STJ pacificou que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo justificar a recusa de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário.

6. Cláusulas contratuais que restrinjam meios necessários ao tratamento prescrito configuram abusividade, pois frustram a finalidade do contrato e violam a proteção constitucional da saúde e da dignidade da pessoa humana.

7. O perigo de dano resta evidenciado pela urgência do tratamento, e a medida não apresenta irreversibilidade absoluta, visto que, em caso de improcedência final, a operadora pode buscar ressarcimento.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, ressalvados os de autogestão.

2. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não afasta a obrigação de cobertura de tratamento prescrito por médico habilitado.

3. É abusiva a cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos indispensáveis à preservação da saúde e da vida do beneficiário.

4. A tutela de urgência deve ser mantida quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.” _________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, VIII, e

51. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, DJe 21/10/2020; TJRN, Apelação Cível nº 0916389-69.2022.8.20.5001, Rel. Des. Dilermando Mota Pereira, 1ª Câmara Cível, j. 09/12/2023, publ. 11/12/2023.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a quarta turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer do agravo de instrumento, para, no mérito, julgá-lo desprovido, nos termos do voto da relatora.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação Ordinária de nº 0814168-03.2025.8.20.5001, defere os efeitos da tutela pretendida “para determinar que o réu Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico autorize, no prazo máximo de 24h, o procedimento cirúrgico objeto da Requisição de nº 10395205 – MITRACLIP, conforme prescrição médica de ID 145089544”.

Nas razões recursais, a recorrente sustenta, em suma, que o tratamento vindicado na demanda principal não está inserto no rol da ANS, o qual defende ser taxativo. Defende a necessidade de manutenção do equilíbrio financeiro. Discorre sobre não obrigatoriedade de cobertura de procedimento fora do rol da ANS quando não comprovada a essencialidade e imprescindibilidade do procedimento. Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento.

Em decisão de Id 30135243, a suspensividade foi indeferida pelo então relator. Nas contrarrazões (Id 31326589), a agravada aduz que “compete ao médico especialista (cardiologista) a análise de qual melhor procedimento para paciente. Note que há cobertura para o procedimento cirúrgico, a negativa da UNIMED neste caso é a metodologia do procedimento (mitraclip).” Pontua que o plano de saúde expôs a beneficiária a um risco a sua saúde de forma desnecessária, considerando a delicadeza e urgência no procedimento.

Acrescenta que diversos Tribunais Pátrios já analisaram situações análogas, oportunidade que reconheceram o direito da paciente em realização o implante de MITRACLIP, admitindo, inclusive, o ilícito por parte do plano em face da negativa indevida. Por fim, requer o desprovimento do agravo. Instado a se pronunciar, o Ministério Público, por sua 7ª Procuradoria de Justiça, deixou de emitir parecer opinativo, ante a ausência de interesse público (Id 31465407).

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso. Dos autos, verifico que o pleito do agravante não merece prosperar. De início, cumpre-nos ressaltar que ao presente caso aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, vejamos: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

STJ. 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018. Desta forma, ao caso em estudo aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive a inversão do ônus da prova, vez que a parte autora trouxe aos autos alegações consideradas verossímeis, bem como acha-se numa posição de hipossuficiência técnica. O Julgador a quo, deferiu a tutela de urgência para determinar que o réu Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico autorize, no prazo máximo de 24h, o procedimento cirúrgico pleiteado pela parte autora – MITRACLIP, conforme prescrição médica.

A tutela de urgência tem previsão no art. 300, do Código de Processo Civil, onde dispõe acerca dos requisitos necessários para sua concessão, vejamos: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." In casu, observa-se que restaram demonstrados os requisitos necessários à tutela de urgência vindicada pela parte autora.

Em exame detido, ainda que em sede de agravo de instrumento, não vislumbro nos autos qualquer elemento probatório capaz de infirmar a prescrição médica apresentada, tampouco que demonstre, de forma inequívoca, a desnecessidade do tratamento indicado ao paciente, ora agravado, pelos profissionais de saúde que o acompanham. O Superior Tribunal de Justiça, em casos análogos, consolidou entendimento no sentido da abusividade de cláusulas contratuais que restrinjam a cobertura de procedimentos, materiais ou meios necessários ao êxito do tratamento médico ou hospitalar, sob pena de frustrar a própria finalidade do contrato de plano de saúde, qual seja, a preservação da vida e da saúde do consumidor.

Nesse sentido, destaca-se o julgado: “As operadoras de plano de saúde não podem recusar cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado sob a justificativa de não constar no rol de procedimentos da ANS, porquanto este tem caráter meramente exemplificativo.” (STJ, AgInt no REsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, DJe 21/10/2020). Assim, a negativa de cobertura, à míngua de justificativa plausível, revela-se ilegítima, caracterizando restrição contratual abusiva.

Com efeito, correta mostra-se a decisão de primeiro grau ao afastar a limitação contratual arguida, mormente porque a jurisprudência é firme ao reconhecer que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não se prestando a eximir a operadora da obrigação de custear tratamento quando a doença se encontra contemplada pela cobertura contratual. Em caso análogo segue o julgado desta Corte de Justiça:

EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. REPARO VALVAR MITRAL PERCUTÂNEO (MITRACLIP). PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. REJEIÇÃO. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO E

RELATÓRIO

MÉDICOS EVIDENCIADO A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO REQUERIDO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA

MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0916389-69.2022.8.20.5001, Des. DILERMANDO MOTA PEREIRA, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/12/2023, PUBLICADO em 11/12/2023 – destaques acrescidos) Diante desse quadro, em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da Constituição Federal), bem como ao direito fundamental à saúde (art. 196 da Constituição Federal), a plausibilidade do direito invocado pelo agravado mostra-se evidente.

Por tais razões, tenho por demonstrada a probabilidade do direito vindicado pela autora, ora agravada. Igualmente, no que se refere ao perigo de dano, este se apresenta consubstanciado, tendo em vista o caráter emergencial para a realização do tratamento prescrito à paciente ante o seu quadro clínico. Acresça-se que não há irreversibilidade da medida, vez que acaso restar comprovado que a autora não possui direito ao que vindica, pode a ré buscar o ressarcimento pelos custos do tratamento autorizado judicialmente.

Desta feita, presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, a decisão agravada deve ser mantida.

Ante o exposto, conheço e julgo desprovido o agravo, restando prejudicado o agravo interno. É como voto. Natal/RN, 29 de Setembro de 2025.

Órgão

Gab. Des. Expedito Ferreira na Câmara Cível - Juiz convocado Dr. Luiz Alberto

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

ANDRESSA ANCHELA GOMES BARBOSA CUNHA

Advogado

BRENO HENRIQUE DA SILVA CARVALHO (OAB 13056/RN)

Mesmo em juízo sumário, portanto, vislumbro que a situação destacada no feito revela indícios suficientes de restrição ilegítima de cobertura, comportando o afastamento da restrição contratual alegada, conforme realizado no juízo de primeiro grau, sobretudo quando há orientação jurisprudencial de que o rol da ANS é exemplificativo, não podendo a operadora de plano de saúde se furtar de autorizar tratamento, cuja doença está inserta na cobertura contratual.

Nesse sentido, é a orientação do Superior Tribuna de Justiça, conforme exemplificam os arestos infra: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CESARIANA EM HOSPITAL DE ALTA COMPLEXIBILIDADE. CIRURGIA DO FETO COM EQUIPE ESPECIALIZADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de parto cesariano e cirurgia fetal com equipe especializada.

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde

3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.966.307/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 28/3/2022, DJe de 30/3/2022.) – destaque acrescido AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. FUNDAMENTO SUFICIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. CIRURGIA REPARADORA.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. A determinação para realizar provas é uma faculdade do magistrado, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias.

4. É pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

5. A jurisprudência desta Corte Superior possui o entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes.

6. No caso, reverter a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

7. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula nº 7/STJ, somente comporta revisão pelo Superior Tribunal de Justiça quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos.

8. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.782.946/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 2/3/2022.) – destaque acrescido Por tais razões, pelo menos a princípio, percebe-se que o conjunto probatório formado no atual agravo não é suficiente para demonstrar a plausibilidade das argumentações expendidas pela parte recorrente, não sendo o presente quadro probatório hábil a desconstituir o entendimento expendido pelo juízo de primeira instância, ou mesmo suprimir seus efeitos, mesmo precariamente.

Inexistindo plausibilidade nas argumentações recursais, torna-se prescindível o exame do periculum in mora, por se tratarem de requisitos concorrentes.

Ante o exposto, indefiro o pedido de suspensividade.

Intime-se a parte agravada para oferecer contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias. Após, dê-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça para emissão de parecer.

Publique-se.

Intime-se. Natal, data do registro eletrônico. LUIZ ALBERTO DANTAS FILHO Relator - JUIZ COVNOCADO