PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804593-36.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo G. H. D.
V. D. O. Advogado(s): WANDERSON CHARLES MEDEIROS DE LUCENA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. TERAPIAS PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO NEURODESENVOLVIMENTO. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS NA LOCALIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que deferiu tutela de urgência determinando à operadora de plano de saúde o reembolso integral das despesas com Terapia Ocupacional, Psicomotricidade e Psicopedagogia realizadas fora da rede credenciada, no Município de Acari/RN.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a determinação judicial para que plano de saúde custeie tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada, no município de residência do beneficiário; (ii) estabelecer se é válida a alegação de limitação territorial contratual para excluir a obrigação de reembolso.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, devendo suas cláusulas respeitar os princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da função social do contrato.
4. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe à operadora o dever de garantir atendimento por prestadores não credenciados no mesmo município, quando houver indisponibilidade na rede assistencial, hipótese configurada nos autos.
5. A própria operadora reconhece que a área de abrangência contratual compreende todo o Estado do Rio Grande do Norte, o que inclui o Município de Acari, infirmando a alegação de exclusão territorial.
6. O histórico de reembolsos anteriores realizados pela operadora, mesmo para tratamentos fora da rede, demonstra a aceitação tácita da cobertura e fragiliza a posterior negativa com base em cláusula contratual não informada de forma clara no momento da contratação.
7. Não compete ao Judiciário, sem respaldo técnico, limitar carga horária ou número de sessões de terapias prescritas para pacientes com necessidades especiais, especialmente quando as razões recursais não delineiam claramente a pretensão da operadora.
IV.
DISPOSITIVO
8. Recurso desprovido. ______________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 1º; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 4º. Jurisprudência relevante citada: Não há precedentes citados expressamente no voto.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por G. H. D.
V. D. O., menor representado por sua genitora ANA CORINA DANTAS DE MELO (processo nº 0800346-20.2025.8.20.5300), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da Vara Única de Acari, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a parte demandada “retorne a promover o reembolso integral das despesa com as seguintes terapias: Terapia Ocupacional, Psicomotricidade e Psicopedagogia, mediante apresentação semanal de comprovação de gastos pela genitora do demandante, com a intenção de manter o tratamento na cidade de Acari – RN”.
Alegou que: “se propõe a disponibilizar os serviços contratados desde que disponibilizados no local da prestação do serviço, compreendendo como área geográfica de abrangência definido contratualmente, o Estado do Rio Grande do Norte”; “considerando que a autora procura fornecimento de consultas no município de Acari, destaca-se que este não faz parte do grupo do contrato por ela pactuado. Logo, inexiste dever de prestação de atendimento à autora em Município que não faz parte da área territorial contratada”; “nada justifica que o recorrido tenha feito o tratamento com profissionais particulares de sua predileção, uma vez que a rede credenciada possui bons e qualificados profissionais, aptos a fazer tal acompanhamento”; “outro ponto que merece destaque é a carga horária do tratamento que vem sendo prescrita aos portadores de transtornos do neurodesenvolvimento e síndromes genéticas”.
Indeferido o pedido de efeito suspensivo. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. Parecer do Ministério Público pelo desprovimento do agravo de instrumento. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.
Acerca da garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde fora da rede credenciada, a Resolução Normativa nº. 566/2022 da ANS dispõe no art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.
A regra acima reflete o caso dos autos, eis que há indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento adequado no município de Acari, ficando assegurado ao beneficiário procurar prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município (inciso I). A operadora de plano de saúde afirma nas razões de recurso que a área de abrangência é o Estado do Rio Grande do Norte e o município de Acari faz parte do Estado.
Além do que, como muito bem ressaltou a magistrada na decisão agravada: “o histórico de reembolsos anteriores realizados pela Unimed, mesmo para terapias fora da rede credenciada, indica que o plano já vinha reconhecendo a necessidade e a cobertura desses tratamentos. A alegação de limitação territorial pela Unimed é fragilizada pelo fato de que não houve comunicação clara dessa restrição no momento da contratação e pela continuidade dos reembolsos por anos” Portanto, acertada a decisão que determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar do agravado por prestador não integrante da rede assistencial, no âmbito do Município de Acari.
Noutro aspecto, em que pese alegar sobrecarga das sessões, não cabe ao magistrado arbitrar tempo ou quantidade de sessões de tratamento médico desprovido de qualquer parâmetro técnico. As razões do recurso não são suficientes para permitir o exame do pleito, eis que não está bem delineada a pretensão da operadora.
Ante o exposto, voto por desprover o recurso. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º, do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 26 de Maio de 2025.
