0804600-28.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804600-28.2025.8.20.0000 Polo ativo J. G. G. D.

L. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0804600-28.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: J. G. G. D.

L. ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS AGRAVADO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO(S): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES

EMENTA: PLANO DE SAÚDE, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO

QUE INDEFERIU PARCIALMENTE TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TEA. TERAPIA DE PSICOPEDAGOGIA PRESCRITA POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. IRREGULARIDADE. DEVER DE CUSTEIO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

I - Caso em Exame: Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a autorizar sessões de psicopedagogia prescritas no tratamento de paciente com TEA.

II - Questão em Discussão: Obrigatoriedade da cobertura de terapia psicopedagógica, indicada em plano terapêutico por profissional habilitado, no contexto de tratamento multidisciplinar de paciente com Transtorno do Espectro Autista.

III - Razões de Decidir:

1. O rol da ANS não é taxativo, permitindo-se a cobertura de tratamentos não expressamente listados, desde que indicados por profissional competente, realizados em ambiente clínico e destinados à preservação da saúde do beneficiário.

2. A negativa de cobertura para terapia psicopedagógica viola o dever contratual da operadora de saúde, o princípio da boa-fé objetiva e o direito à saúde, previsto nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal.

3. O tratamento multidisciplinar é essencial ao desenvolvimento de crianças com TEA, e a psicopedagogia exerce papel relevante na abordagem terapêutica dos transtornos do neurodesenvolvimento.

IV - Dispositivo e Tese: Agravo de instrumento conhecido e provido. Tese: É abusiva a negativa de cobertura de terapia psicopedagógica regularmente prescrita para paciente com Transtorno do Espectro Autista, desde que realizada por profissional habilitado em ambiente clínico e vinculada a plano terapêutico multidisciplinar.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 10ª Procuradoria de Justiça, conhecer do recurso e dar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por J. G. G. D. L., neste ato representado por sua genitora, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que, nos autos da ação ordinária (processo nº 0800042-21.2025.8.20.5106) ajuizada em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida, excluindo do deferimento a terapia de psicopedagogia.

A agravante alegou que é beneficiário de plano de saúde fornecido pela parte agravada, sendo diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para o qual lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar especializado, incluindo sessões de psicopedagogia. Afirmou que, embora tenha buscado a autorização das terapias conforme a prescrição médica, a parte agravada não viabilizou o custeio do tratamento na forma indicada pelo profissional de saúde, notadamente quanto à psicopedagogia, fato que ensejou o ajuizamento da demanda originária.

Apontou que a negativa da cobertura da terapia psicopedagógica configura violação ao dever contratual da operadora de saúde, bem como desrespeito à normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ao entendimento consolidado em julgados deste Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça, nos quais se reconhece a obrigatoriedade de cobertura da psicopedagogia quando realizada por profissional habilitado em ambiente clínico e com indicação médica.

Requereu, em sede liminar, a concessão da tutela recursal para compelir a agravada a autorizar e custear imediatamente o tratamento de psicopedagogia, nos exatos termos da prescrição médica, e, ao final, o provimento do agravo de instrumento para reformar a decisão agravada e confirmar a tutela pleiteada. Na decisão de Id 30085121, foi deferido o pedido liminar recursal. Contrarrazões de Id 30815824 pelo provimento do recurso.

Em parecer de Id 31386569, a 10ª Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento do recurso. Os autos foram encaminhados ao Ministério Público, o qual se manifestou pela desnecessidade de intervenção no feito, por ausência de interesse público ou socialmente relevante, uma vez que a demanda envolve partes civilmente capazes e devidamente representadas.

É o relatório.

VOTO

Conheço do recurso. Conforme relatado, discute-se a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear sessões de psicopedagogia prescritas para o tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), no contexto de um acompanhamento multidisciplinar. A controvérsia cinge-se à possibilidade de se compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear sessões de psicopedagogia como parte do tratamento de saúde, à luz das obrigações contratuais assumidas e dos limites de cobertura pactuados, bem como do regramento vigente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ocorre que, conforme consolidado entendimento jurisprudencial, o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, admitindo-se a cobertura de terapias prescritas por profissional habilitado, desde que realizadas em ambiente clínico e por profissional habilitado, a exemplo da psicopedagogia, quando devidamente indicada no contexto terapêutico. O direito à saúde, assegurado pelo art. 6º e pelo art. 196 da Constituição Federal, impõe às operadoras de planos de saúde a obrigação de fornecer tratamento adequado às necessidades do paciente, especialmente no caso de crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista, que demandam abordagem terapêutica ampla e multidisciplinar.

A recusa da cobertura do tratamento psicopedagógico, quando indicado como parte do plano terapêutico por profissional médico, revela afronta ao princípio da boa-fé objetiva e compromete a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, que é a preservação da vida e a melhoria da qualidade de vida do beneficiário. Importante destacar que a psicopedagogia, embora tenha interface com a educação, pode exercer papel clínico relevante quando inserida em contexto de tratamento para transtornos do neurodesenvolvimento, como no caso dos autos.

Por todo o exposto, voto pelo conhecimento e provimento do agravo de instrumento para determinar que a parte agravada autorize e custeie, de forma imediata, as sessões de psicopedagogia prescritas ao agravante, nos exatos termos da recomendação médica, enquanto perdurar a necessidade da terapia ou nova decisão em sentido contrário. É como voto. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator em substituição legal 5 Natal/RN, 24 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0804600-28.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: J. G. G. D.

L. ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS AGRAVADO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES

DECISÃO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por J. G. G. D. L., neste ato representado por sua genitora, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que, nos autos da ação ordinária (processo nº 0800042-21.2025.8.20.5106) ajuizada em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida, excluindo do deferimento a terapia de psicopedagogia.

A agravante alegou que é beneficiário de plano de saúde fornecido pela parte agravada, sendo diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para o qual lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar especializado, incluindo sessões de psicopedagogia. Afirmou que, embora tenha buscado a autorização das terapias conforme a prescrição médica, a parte agravada não viabilizou o custeio do tratamento na forma indicada pelo profissional de saúde, notadamente quanto à psicopedagogia, fato que ensejou o ajuizamento da demanda originária.

Apontou que a negativa da cobertura da terapia psicopedagógica configura violação ao dever contratual da operadora de saúde, bem como desrespeito à normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ao entendimento consolidado em julgados deste Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça, nos quais se reconhece a obrigatoriedade de cobertura da psicopedagogia quando realizada por profissional habilitado em ambiente clínico e com indicação médica.

Requereu, em sede liminar, a concessão da tutela recursal para compelir a agravada a autorizar e custear imediatamente o tratamento de psicopedagogia, nos exatos termos da prescrição médica, e, ao final, o provimento do agravo de instrumento para reformar a decisão agravada e confirmar a tutela pleiteada.

É o relatório. Inicialmente, cumpre destacar que, para a concessão da tutela provisória de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, exige-se a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A probabilidade do direito corresponde a um juízo de plausibilidade acerca da pretensão deduzida, à luz dos elementos constantes nos autos, enquanto o perigo de dano se refere à urgência da medida, em razão do risco de perecimento do direito, caso não seja imediatamente resguardado.

No caso em questão, discute-se a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear sessões de psicopedagogia prescritas para o tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), no contexto de um acompanhamento multidisciplinar. A controvérsia cinge-se à possibilidade de se compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear sessões de psicopedagogia como parte do tratamento de saúde, à luz das obrigações contratuais assumidas e dos limites de cobertura pactuados, bem como do regramento vigente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ocorre que, conforme consolidado entendimento jurisprudencial, o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, admitindo-se a cobertura de terapias prescritas por profissional habilitado, desde que realizadas em ambiente clínico e por profissional habilitado, a exemplo da psicopedagogia, quando devidamente indicada no contexto terapêutico. O direito à saúde, assegurado pelo art. 6º e pelo art. 196 da Constituição Federal, impõe às operadoras de planos de saúde a obrigação de fornecer tratamento adequado às necessidades do paciente, especialmente no caso de crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista, que demandam abordagem terapêutica ampla e multidisciplinar.

A recusa da cobertura do tratamento psicopedagógico, quando indicado como parte do plano terapêutico por profissional médico, revela afronta ao princípio da boa-fé objetiva e compromete a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, que é a preservação da vida e a melhoria da qualidade de vida do beneficiário. Importante destacar que a psicopedagogia, embora tenha interface com a educação, pode exercer papel clínico relevante quando inserida em contexto de tratamento para transtornos do neurodesenvolvimento, como no caso dos autos.

Ademais, há risco de dano irreparável à saúde e ao desenvolvimento cognitivo e social do menor, caso a terapia não seja imediatamente implementada, o que justifica a concessão da tutela de urgência em sede recursal. Dessa forma, estando presentes os requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil, impõe-se o deferimento da liminar recursal.

Diante do exposto, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que a parte agravada autorize e custeie, de forma imediata, as sessões de psicopedagogia prescritas ao agravante, nos exatos termos da recomendação médica, enquanto perdurar a necessidade da terapia ou nova decisão em sentido contrário. Determino que seja dada ciência desta decisão ao juízo de primeiro grau para os devidos fins.

Após, intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao presente recurso no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe a juntada dos documentos que julgar necessários (art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil). Na sequência, abra-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça.

Publique-se.

Intime-se. Natal, data da assinatura no sistema. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 5