PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Dilermando Mota na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0804666-42.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A ADVOGADO(A): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA AGRAVADO: R. G.
V. D. S. ADVOGADO(A): LUCAS DARIEN DIAS FEITOSA Relator: Desembargador Dilermando Mota D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Seguros Saúde S/A em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Macau que, nos autos da ação ordinária n.º 0800198-46.2024.8.20.5105 ajuizada por R. G.
V. S. em desfavor do Agravante, deferiu o pedido liminar, nos seguintes termos: “Diante de tais considerações, nos termos do art. 300 do CPC, DEFIRO o pedido de liminar, razão pela qual determino a intimação do requerido para que, em 05 (cinco) dias, disponibilize ao requerente o fornecimento do tratamento segundo a prescrição médica, preferencialmente através dos serviços disponibilizados através da rede credenciada, no Município de Guamaré/RN limitando o custeio das terapias através de equipe multidisciplinar, inclusive quanto à TERAPIA ABA em ambiente domiciliar, na modalidade reembolso, aos valores praticados na rede parceira/credenciada, cabendo à parte recorrente arcar com eventuais valores excedentes.
Caso inexista rede credenciada no município de Guamaré, o plano de saúde deverá custear o transporte do paciente e acompanhante até o prestador de serviço.” Em suas razões recursais, o Agravante narra que a parte “Agravada que é pessoa com transtorno do espectro autista – tea (CID 10 f84-0, CID 11 6AO2.2), sendo assim, requer o fornecimento de tratamento psicológico pela abordagem ABA em domicílio, além de tratamento fonoaudiólogo e terapêutico ocupacional na cidade de residência do Agravado, alegando que tais tratamentos são imprescindíveis ao menor por ser pessoa com transtorno do espectro autista.” Argumenta não estarem presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, contidos no art. 300 do Código de Processo Civil, ressaltando a ausência de urgência e a irreversibilidade das medidas.
Defende que “o contrato firmado prever expressamente a possibilidade de atendimentos e/ou procedimentos com profissionais não credenciados, contudo, essa cobertura não é integral, e sim parcial, nos limites da apólice” e, por isso, não se pode compelir a Agravante a suportar despesas com profissionais escolhidos pelos pais da criança não habilitados e credenciados perante a operadora, causando desequilíbrio contratual.
Acrescenta que o tratamento ABA domiciliar, sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional em ambiente domiciliar não possuem cobertura contratual, conforme o rol da ANS. Defende a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, requerendo-a. No mérito, pede a modificação da decisão recorrida e que fique estabelecido o dever de indenizar a Agravante.
É o relatório.
Decido. A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na situação em exame, o Agravante insurgem-se contra decisão proferida pelo Juízo a quo que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar pelo plano de saúde, preferencialmente na rede credenciada no Município de Guamaré ou em domicílio por ser inviável o deslocamento diário da criança à cidade de Natal por falta de cobertura do plano de saúde na cidade onde reside o paciente.
Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria. Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, não vislumbro a presença dos requisitos necessários para a concessão da antecipação da tutela recursal.
Isso, porque embora não se olvide que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em julgamento finalizado em 08/06/22, entendeu, em regra, ser taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que, em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o do espectro autista (TEA).
Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual, ao estabelecer que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA), incorporou a “Terapia ABA/Denver” (Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar.
De há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.
Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).
No caso em debate, a leitura dos autos revela que o Agravado é beneficiário do Plano de Saúde agravante, e foi diagnosticado com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), necessitando de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, de forma contínua e por tempo indeterminado, consoante Laudo Médico juntado aos autos. Nesse contexto, observado que o tratamento requerido pelo autor/agravado está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente.
Noutro pórtico, no que compete a alegação de que não poderia ser compelida a custear o tratamento na forma pretendida, por meio de profissional não integrante de sua rede credenciada, cumpre tecer algumas considerações acerca das peculiaridades do caso, a fim de elucidar o entendimento aqui assentado. É que, em que pese defendido pela Cooperativa Médica que o tratamento prescrito haveria que ser realizado em uma de suas Clínicas conveniadas localizadas nesta Capital, necessário ter em mira que o beneficiário se trata de menor de tenra idade, considerada criança “atípica”, eis que diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, residente na cidade de Guamaré/RN (distante de Natal 173Km), e para a qual foi prescrito tratamento contínuo e por prazo indeterminado.
Nesse sentido, se o Plano de Saúde contratado tem abrangência “nacional”, consoante os dados do plano (Num. 114639100 – autos de origem), penso que para que lhe fosse deferida a suspensividade requestada, haveria que ter ele comprovado a existência de profissionais habilitados, dentro de sua rede credenciada, que atendessem na cidade de Guamaré/RN, local de residência do beneficiário, ou ao menos em “municípios limítrofes”, tidos como “Polos de Atendimento” com distância razoável a ser suportada pelo usuário do plano de saúde.
Com efeito, não me parece razoável exigir que o menor se desloque de Guamaré para Natal várias vezes durante a semana, senão diariamente, percorrendo trajeto de quase 346Km (considerado o trecho de ida e volta), sob pena de, praticamente, inviabilizar a assiduidade e continuidade do tratamento que lhe foi prescrito. A esse respeito, assenta o art. 4º, I e II, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS: “Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”. Some-se ainda, que ao instruir o pleito exordial, logrou êxito o autor/agravado em comprovar que uma das clínicas credenciadas no Município de Natal (Num. 114639110 – autos de origem) disponibiliza profissional para o atendimento no Município de Guamaré em ambiente domiciliar (Num. 115215567 – autos de origem).
Ora, o profissional é da rede credenciada, tendo sido deferido o tratamento domiciliar pelo Juízo a quo em razão da peculiaridade do caso relativa a inexistência de cobertura do tratamento no Município de Guamaré, de modo que o atendimento domiciliar, em verdade, representa uma alternativa a tal falha na prestação do serviço. Nesse norte, sopesados os interesses em jogo, e sendo certo que como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e que os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC prevêem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desassistido de procedimento essencial à preservação de sua vida, entendo patente a responsabilidade da operadora do plano de saúde de custear a terapêutica na forma indicada pelo Juízo de forma integral.
Logo, ao menos a priori, entendo demonstrado o fumus boni juris da parte autora/agravada, revelando-se, outrossim, patente o periculum in mora, eis que a não concessão da tutela de urgência poderia gerar lesão grave e de difícil reparação ao recorrido, acarretando prejuízos na sua evolução, enquanto se discute o mérito da demanda. Ora, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior relevância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.
Por fim, esclareço que se trata de uma decisão provisória, que poderá ser revista no curso do processo, caso venham aos autos novos elementos de convicção que justifiquem a revisão.
Ante o exposto, sem prejuízo de melhor análise quando do julgamento do mérito, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Magistrado a quo o teor desta decisão.
Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que entender convenientes. Em seguida, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins. Cumpridas as diligências, à conclusão.
Publique-se. Natal, data da assinatura eletrônica. Desembargador DILERMANDO MOTA Relator cs
