PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804668-75.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo A.
L. D. S.
C. Advogado(s): MARCIA THAIZA FERNANDES FIRMINO
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA INTEGRAL. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE.
DECISÃO
AGRAVADA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que determinou à operadora de plano de saúde o custeio integral de tratamento multidisciplinar (incluindo sessões de terapeuta ocupacional, psicólogo e fonoaudiólogo) para beneficiária menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mediante bloqueio judicial para assegurar o cumprimento da obrigação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir: (i) a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiária diagnosticada com TEA; e (ii) a pertinência da medida coercitiva de bloqueio judicial para garantir o cumprimento da obrigação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), que protege o hipossuficiente e veda cláusulas abusivas.
4. O laudo médico atesta a necessidade do tratamento multidisciplinar contínuo para a beneficiária, sendo abusiva a limitação de sessões de terapias essenciais ao tratamento de TEA, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN).
5. A Lei nº 14.454/2022 reforça que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, permitindo a ampliação da cobertura quando comprovada a eficácia clínica do tratamento, como no caso do tratamento multidisciplinar para TEA.
6. O *fumus boni iuris* e o *periculum in mora* estão presentes, considerando o risco de regressão no desenvolvimento da menor e o comprometimento de seu prognóstico em caso de interrupção do tratamento.
7. O pedido de reembolso nos limites da tabela da operadora não foi objeto da decisão agravada, sendo inviável sua análise neste momento, sob pena de supressão de instância.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento:
1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita a quantidade de sessões de terapias necessárias ao tratamento de pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo obrigatória a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente.
2. A medida coercitiva de bloqueio judicial é pertinente para assegurar o cumprimento da obrigação de custeio do tratamento essencial à saúde e ao desenvolvimento do beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.083.504/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 04.05.2023; TJRN, Apelação Cível nº 2023.004050-6, Rel.
Des. Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. 13.06.2023.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer Ministerial, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.
RELATÓRIO
Agravo de Instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A em face de decisão proferida pelo juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência nº 0808225-05.2025.8.20.5001 ajuizada por A.L.D.S.C., representada por sua genitora, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência nos seguintes termos: “Ante o exposto, DEFIRO, EM PARTE, A TUTELA DE URGÊNCIA requerida e, em decorrência, determino que a Hapvida Assistência Médica Ltda., parte ré, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da intimação da presente decisão, autorize e custeie a realização das terapias prescritas para a autora, conforme laudo médico de ID nº 142694488, com exceção de auxiliar de sala de aula, com profissionais que integram sua rede credenciada, sob pena de bloqueio e expedição de ofício à ANS, sem prejuízo das providências criminais cabíveis.
Esclareça-se, que esta decisão não abrange os tratamentos realizados na seara escolar ou domiciliar. Tendo em mira a urgência que o caso requer, intime-se a ré Hapvida Assistência Médica, por Oficial de Justiça. Cumprida a diligência, cite-se e intime-se a parte demandada.” A Operadora agravante, em síntese, sustenta que a decisão merece ser reformada pois sempre prestou todo o atendimento necessário ao tratamento da parte agravada, dentro dos limites legais e contratuais.
Aduz que, no caso em tela, não há indicação de urgência/emergência nos relatórios médicos (Lei nº 9.565/98, art. 35-C c/c Enunciado nº 51 da II Jornada de Direito da Saúde), razão pela qual não se estaria diante de um caso hábil a gerar dano irreparável. Requer, ao final, a concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. No mérito, pede o provimento do recurso, reformando a decisão recorrida.
Em decisão foi indeferido o efeito suspensivo (Id 30099997). A parte agravada, devidamente intimada, deixou de apresentar contrarrazões, conforme certidão de Id. 31348890. A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se nos autos, conforme parecer de Id. 31327502, opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso, para manter a decisão recorrida, com fundamento na necessidade de garantir o direito à saúde da parte agravada.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia cinge-se à legalidade e à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento multidisciplinar (incluindo as sessões de Terapeuta Ocupacional, Psicólogo e Fonoaudiólogo) para a beneficiária menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e à pertinência da medida coercitiva de bloqueio judicial para assegurar o cumprimento da obrigação.
A princípio, a relação jurídica entre as partes é inegavelmente de consumo, devendo ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), cujas normas visam a proteção do hipossuficiente e a mitigação de cláusulas abusivas que gerem desvantagem exagerada ao consumidor. No caso dos autos, o laudo médico, que subsidiou a decisão interlocutória, atesta a necessidade do tratamento multidisciplinar contínuo para a Agravada.
O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em diversas oportunidades, orienta que a operadora de saúde não pode se negar a cobrir o tratamento para a doença coberta pelo plano (no caso, o TEA), apenas por discordância com a metodologia ou por limitação de sessões, conforme a prescrição médica. A jurisprudência é peremptória ao estabelecer que a limitação de sessões de terapias como fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, especialmente para o tratamento de TEA, é abusiva.
Não cabe à operadora de saúde ingerir na conduta terapêutica prescrita pelo médico assistente, sob pena de ofensa ao art. 51, IV, do CDC, e ao princípio da função social do contrato: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita a quantidade de sessões de terapias necessárias ao tratamento de pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), porquanto o plano pode estabelecer quais doenças serão objeto de cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, cuja escolha cabe ao médico assistente.” (Precedentes da 3ª e 4ª Turmas do STJ - AgInt no AREsp 2.083.504/PR, DJe 04/05/2023).
Ademais, a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, veio a reforçar o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui apenas uma referência básica, devendo a cobertura ser ampliada quando houver comprovação da eficácia clínica do tratamento ou existência de recomendação pela CONITEC – situação que se aplica pacificamente ao tratamento multidisciplinar para TEA (incluindo o Método ABA ou terapias correlatas).
Especificamente no âmbito do TJRN, a orientação não destoa: "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PREVALÊNCIA DO PRECEITO CONSTITUCIONAL DE PROTEÇÃO À SAÚDE.
SENTENÇA
MANTIDA." (TJRN, Apelação Cível, N° 2023.004050-6, Relator Desembargador Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, data de julgamento: 13/06/2023). Portanto, o fumus boni iuris milita em favor da Agravada. O requisito do periculum in mora (risco de dano) é inegável e se apresenta em sua máxima expressão. A Agravada é menor de idade e portadora de TEA, uma condição que exige tratamento contínuo, ininterrupto e intensivo.
Qualquer paralisação ou limitação do tratamento implica um risco concreto de regressão no desenvolvimento da criança e de comprometimento de seu prognóstico, configurando dano grave e de difícil reparação. No caso, o Juízo a quo, ao conceder a medida, agiu com prudência, utilizando um instrumento processual para garantir a continuidade do tratamento, que, como ressaltado, é essencial à saúde e desenvolvimento da menor.
Assim, a decisão agravada, ao garantir o tratamento e ao prover o meio necessário para sua efetividade, encontra-se em consonância com o ordenamento jurídico e a orientação jurisprudencial. Quanto ao pedido de reembolso nos limites da tabela da operadora, este não pode ser conhecido, uma vez que não foi objeto da decisão agravada, sob pena de supressão de instância.
Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e desprovimento do presente Agravo de Instrumento, mantendo-se integralmente a decisão agravada. É como Voto. Natal/RN, Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 10 de Novembro de 2025.
