0804669-60.2025.8.20.0000

6. A análise do fato superveniente exige dilação probatória e aprofundamento fático, incompatíveis com a via estreita dos embargos de declaração.

7. O cancelamento contratual por inadimplência não afasta automaticamente a obrigação de cobertura anteriormente reconhecida, especialmente em relações de consumo que envolvem o direito à saúde.

8. Inexiste omissão, contradição ou obscuridade a ser sanada no julgado.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

9. Recurso desprovido. Tese de julgamento:

1. Embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito com base em fato superveniente não submetido ao contraditório.

2. A análise de fato superveniente que demanda dilação probatória é incompatível com a via dos embargos de declaração.

3. O cancelamento de plano de saúde por inadimplência não afasta automaticamente obrigação de cobertura previamente reconhecida, sobretudo em matéria relacionada ao direito à saúde. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022, 1.026, § 2º, e 493.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e rejeitar os embargos de declaração, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

RELATÓRIO

Embargos de Declaração opostos por Humana Assistência Médica Ltda., em face do acórdão proferido por esta Segunda Câmara Cível, que, à unanimidade, deu provimento ao agravo de instrumento interposto por Barbara Simões de Lima Camargo Constantino, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse a realização do exame prescrito. Em suas razões recursais, a embargante sustenta a existência de omissão no julgado, ao argumento de que o acórdão deixou de apreciar fato superveniente relevante consistente no cancelamento do contrato de plano de saúde da parte autora em 22/05/2025, em razão de inadimplência.

Aduz que tal circunstância, anterior à publicação do acórdão, teria o condão de extinguir a obrigação contratual de cobertura, afastando o dever de custeio do procedimento determinado judicialmente. Defende a aplicação do art. 493 do Código de Processo Civil, a fim de que seja considerado o fato extintivo do direito, e afirma que houve perda superveniente do objeto da demanda. Ao final, requer o acolhimento dos embargos de declaração, com efeitos modificativos, para reformar o acórdão e restabelecer a improcedência do pedido inicial.

Regularmente intimada, a parte embargada não apresentou manifestação, conforme certidão constante do Id. 36287562.

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. De início, cumpre consignar que os embargos de declaração são cabíveis nas hipóteses taxativamente previstas no art. 1.022 do Código de Processo Civil, notadamente para suprir omissão, afastar contradição, esclarecer obscuridade ou corrigir erro material, não se prestando, contudo, à rediscussão do mérito da causa, sob pena de indevida utilização da via integrativa como sucedâneo recursal.

Cinge-se a controvérsia à verificação da existência de omissão no acórdão embargado, notadamente quanto à alegação de fato superveniente consistente no cancelamento do contrato de plano de saúde da parte autora, em razão de inadimplência, circunstância que, segundo sustenta a embargante, teria o condão de extinguir a obrigação de custeio do exame anteriormente determinada. No caso em exame, verifica-se que a embargante suscita a existência de omissão relevante, ao argumento de que o acórdão não teria apreciado fato superveniente apto a influir diretamente no deslinde da controvérsia, qual seja, o cancelamento do contrato de assistência à saúde da parte agravante, ocorrido em 22/05/2025, por inadimplemento contratual.

A propósito, o art. 493 do Código de Processo Civil dispõe que, se, após a propositura da ação, sobrevier fato constitutivo, modificativo ou extintivo do direito, deverá o julgador levá-lo em consideração no momento de proferir a decisão, de ofício ou a requerimento da parte. Com efeito, a superveniência de fato extintivo do direito material deduzido em juízo possui aptidão para influenciar diretamente o resultado do julgamento, impondo-se sua apreciação, sob pena de prolação de decisão dissociada da realidade fática vigente ao tempo do julgamento.

No entanto, a análise dos autos revela que o acórdão embargado enfrentou a controvérsia sob o prisma da abusividade da negativa de cobertura do exame médico indicado, considerando a existência de relação contratual vigente à época da negativa e a demonstração da necessidade clínica do procedimento. A insurgência da embargante, portanto, não se limita a apontar vício integrativo da decisão, mas busca, em verdade, a rediscussão do mérito, mediante a introdução de elemento fático que demanda análise probatória e que não foi objeto de apreciação na instância originária, tampouco submetido ao contraditório de forma adequada no momento oportuno.

Ademais, cumpre destacar que a alegação de cancelamento contratual por inadimplência, embora potencialmente relevante, não se presta, por si só, a afastar automaticamente a obrigação anteriormente reconhecida, sobretudo em se tratando de relação de consumo envolvendo direito fundamental à saúde, cuja proteção possui assento constitucional. A jurisprudência pátria tem reconhecido que, em determinadas circunstâncias, especialmente quando configurada a urgência e a necessidade do tratamento, a obrigação de cobertura pode subsistir, ainda que sobrevenha discussão acerca da manutenção do vínculo contratual, notadamente quando o fato superveniente não restou devidamente comprovado ou submetido ao crivo do contraditório.

Nesse contexto, não se vislumbra omissão propriamente dita no acórdão embargado, mas sim inconformismo da parte com o resultado do julgamento, o que não se coaduna com a finalidade dos embargos de declaração. De outro lado, ainda que se admitisse a análise do fato superveniente suscitado, a via estreita dos aclaratórios não se revela adequada para a modificação do julgado com base em matéria que demanda dilação probatória e exame mais aprofundado das circunstâncias fáticas, sob pena de indevida supressão de instância e violação ao devido processo legal.

Assim, ausente qualquer vício de omissão, contradição ou obscuridade, impõe-se a rejeição dos embargos de declaração.

Ante o exposto, rejeito os embargos de declaração, por inexistirem os vícios previstos na legislação processual, mantendo-se incólume o acórdão embargado. Será manifestamente protelatória eventual oposição de novos embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2° do CPC). É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 11 de Maio de 2026.

Órgão

Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, BARBARA SIMOES DE LIMA CAMARGO CONSTANTINO

Advogados

FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO (OAB 7309/RN), MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN)

Órgão

Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

BARBARA SIMOES DE LIMA CAMARGO CONSTANTINO

Advogado

FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO (OAB 7309/RN)

6. A jurisprudência do STJ reconhece a mitigação da taxatividade do rol da ANS, afirmando que exames e tratamentos clinicamente indicados devem ser cobertos, ainda que não listados, desde que não haja alternativa eficaz e exista respaldo técnico-científico.

7. A urgência da medida está demonstrada pelo risco de agravamento do quadro clínico e pela essencialidade do exame à definição terapêutica, autorizando a tutela de urgência para garantir a sua realização imediata.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

8. Recurso provido. Tese de julgamento: - A operadora de plano de saúde deve custear exame prescrito por profissional habilitado, ainda que não incluído no rol da ANS, quando preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022. - A negativa de cobertura com base exclusivamente na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS é abusiva, quando há prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico. - A urgência e a essencialidade do exame para o diagnóstico de condição clínica grave justificam a concessão da tutela de urgência, mesmo antes da citação da parte adversa.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CDC, arts. 6º, I e VIII; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.491.241/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi; STJ, REsp nº 2.037.616/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 24.04.2024; TJRN, Apelação Cível nº 0872591-24.2023.8.20.5001, Rel. Desembargadora Berenice Capuxu, j. 26.09.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora, parte integrante deste.

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por Bárbara Simões de Lima Camargo Constantino, em face da decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da ação ordinária nº 0800121-97.2025.8.20.5300, proposta em desfavor da Humana Assistência Médica Ltda., visando à reforma da decisão que deferiu parcialmente o pedido. Em suas razões, assevera a recorrente, em síntese: a) o exame indeferido é essencial ao diagnóstico de trombofilia, condição que, conforme relatório médico, seria a provável causa das sucessivas perdas gestacionais da autora; b) a negativa do plano de saúde é abusiva, contrariando a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde para permitir a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS quando preenchidos requisitos legais; c) a negativa viola os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, sendo o médico responsável pelo direcionamento terapêutico; e d) que não há cláusula contratual excludente aplicável ao caso.

Requer, ao final, a concessão de efeito ativo ao agravo de instrumento, para determinar a autorização imediata do exame de Polimorfismo do PAI (Inibidor do Ativador de Plasminogênio), sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais). No mérito, pela confirmação da medida. Deferido o pedido de concessão da medida de urgência, nos termos do Id. 31099692. Sem contrarrazões. A 12ª Procuradoria de Justiça deixou de opinar no feito, por entender ausente interesse ministerial.

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear exame não constante do rol de procedimentos da ANS, mas que foi prescrito por profissional médico responsável pelo acompanhamento da paciente, diante de quadro clínico sugestivo de trombofilia, após sucessivas perdas gestacionais. A insurgência merece acolhimento.

Inicialmente, cumpre registrar que, com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, conferiu-se nova redação ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo critérios legais para determinar a cobertura de exames e tratamentos não previstos no rol de procedimentos da ANS, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Tal legislação positivou entendimento já sedimentado no âmbito da Segunda Seção do STJ (EREsp 1.889.704/SP), consolidando a compreensão de que o rol da ANS é exemplificativo mitigado, e que não cabe à operadora obstaculizar a cobertura de exames e tratamentos clinicamente indicados por profissional habilitado, sobretudo diante de quadro clínico grave ou de risco à saúde da paciente.

No caso dos autos, os documentos colacionados à exordial demonstram que a agravante está em processo de investigação de trombofilia, sendo o exame de Polimorfismo do PAI fundamental à definição terapêutica. Tal indicação encontra-se respaldada por prescrição médica específica, em consonância com as diretrizes da medicina baseada em evidências. A negativa, sob o argumento da ausência de previsão contratual ou regulamentar, configura-se ilícita e abusiva, pois viola o direito fundamental à saúde e à vida, além de afrontar os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva, os quais devem nortear a execução contratual nas relações de consumo.

Outrossim, a jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer que: “É abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico responsável pelo paciente, ainda que fora do rol da ANS, quando não existirem alternativas terapêuticas eficazes.” (STJ, AgInt no AREsp 1.491.241/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi) Em caso semelhante ao dos autos, colaciono recente julgado desta Corte:

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES LABORATORIAIS PRESCRITOS PARA INVESTIGAÇÃO DE TROMBOFILIA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

DECISÃO

MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória determinando que operadora de plano de saúde autorizasse a realização de exames laboratoriais prescritos por médica assistente para investigação de trombofilia, no prazo de 5 dias.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia consiste em determinar: a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de autorizar a realização dos exames Anti Beta 2 Glicoproteína (IgG, IgM e IgA) e Polimorfismo do PAI-1, prescritos por médica assistente, apesar de não constarem do rol da ANS ou de não atenderem às respectivas diretrizes de utilização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A prescrição médica goza de presunção de necessidade, sendo abusiva a recusa da operadora de plano de saúde baseada exclusivamente em ausência de previsão no rol da ANS.

4. A manutenção da tutela provisória é justificada pela urgência e essencialidade dos exames para diagnóstico de possível trombofilia, diante de histórico de perdas gestacionais da autora.

5. A taxatividade do rol da ANS deve ser mitigada diante das peculiaridades do caso concreto, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ.

6. Precedentes do TJRN reconhecem a abusividade da negativa de cobertura de exames laboratoriais essenciais, ainda que fora das diretrizes da ANS, quando há justificativa médica fundamentada.

IV.

DISPOSITIVO

7. Conhecido e desprovido o recurso. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, inciso III, e 6º; CDC, arts. 6º, incisos I e VIII; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei nº 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.037.616/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 24.04.2024; TJRN, Apelação Cível nº 0872591-24.2023.8.20.5001, julgado em 26.09.2024. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805646-52.2025.8.20.0000, Des.

BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 08/07/2025, PUBLICADO em 08/07/2025) Assim, impõe-se a reforma da decisão agravada, para deferir integralmente a tutela de urgência pleiteada, determinando que a operadora agravada autorize a realização do exame de Polimorfismo do PAI (Inibidor do Ativador de Plasminogênio), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, sem prejuízo de eventual bloqueio de valores suficientes para o custeio.

Pelo exposto, ratificando os termos dispostos em decisão liminar proferida anteriormente, dou provimento ao Agravo de Instrumento. É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 13 de Outubro de 2025.

7. Preenchidos, portanto, os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento.

8. A permissibilidade de concessão do efeito ativo/suspensivo ao agravo de instrumento decorre atualmente dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do Código de Processo Civil, sendo o seu deferimento condicionado à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, e ainda da relevante fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.

9. Para a concessão da tutela antecipatória recursal, deve o magistrado se convencer da plausibilidade das alegações do recorrente, ou seja, o julgador deve, desde logo, incutir-se em juízo de valor positivo acerca da probabilidade de êxito do recurso.

10. In casu, a parte recorrente pretende a atribuição de efeito ativo ao recurso a fim ser autorizada, pelo plano de saúde, a realização do exame "Polimorfismo do PAI (Inibidor do Ativador de Plasminogênio)", conforme prescrição médica.

11. Com efeito, nos termos da Lei 14.454/2022, o rol da ANS deixou de ser taxativo e passou a ser exemplificativo, obrigando os planos de saúde a autorizarem procedimentos não incluídos no rol quando houver: prescrição médica fundamentada; comprovação de eficácia com base em evidências científicas; ou recomendação técnica nacional/internacional.

12. Da análise dos autos originários, verifica-se a juntada de Relatório Médico, reportando as perdas gestacionais da agravante, configurando condição clínica relevante para investigação aprofundada da questão (Id. 139396253); assim como o Laudo Médico relatando três perdas gestacionais prévias, necessitando de investigação para trombofilia (Id. 139396254).

13. Dessa forma, há prescrição médica fundamentada e expressa, relatando histórico de abortos e urgência no diagnóstico. Nesse contexto, ainda que o exame não esteja no rol da ANS, a situação clínica da paciente - com perdas gestacionais repetidas - e o risco de danos irreparáveis à saúde física e psicológica legitimam a concessão da tutela.

14. Além disso, a jurisprudência tem considerado abusiva a negativa de cobertura com base exclusivamente no rol da ANS, especialmente quando há prova de ser o exame indispensável para a saúde da paciente e não há substituto equivalente.

15. Por conseguinte, constata-se, mesmo em análise prefacial, a adequação do exame postulado pela agravante às exceções legais e jurisprudenciais, configurando-se como tratamento essencial e urgente.

16. Demonstrada a plausibilidade das alegações, entendo evidente, de igual modo, o risco de grave lesão e difícil reparação, decorrente das repetidas perdas gestacionais da recorrente.

17. Pelo exposto, defiro a concessão da medida de urgência, para determinar à agravada a autorização e o custeio da realização do exame 'Polimorfismo do PAI' pela agravante, nos termos da prescrição médica.

18. Determino a ciência desta decisão ao Juízo a quo, para os devidos fins.

19. Remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça, voltando-me, oportunamente, conclusos.

20.

Publique-se Intimem-se.

Cumpra-se. Natal, data registrada no sistema. Desembargador Saraiva Sobrinho Relator em substituição