PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804671-93.2026.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo H. G. G. D.
C. Advogado(s): IGOR DUARTE BERNARDINO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DOS VALORES COBRADOS. COBRANÇA ABUSIVA. FIXAÇÃO DE TETO MENSAL E POR PROCEDIMENTO. PRECEDENTE DO STJ. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação ordinária, deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar a autorização de tratamento médico prescrito ao autor e limitar o valor excedente da coparticipação mensal ao montante correspondente à mensalidade do plano de saúde, relativamente ao tratamento indicado, até decisão definitiva.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a limitação judicial da cobrança de coparticipação em contrato de plano de saúde quando os valores exigidos superam patamar razoável e comprometem o acesso do usuário ao tratamento coberto.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas observar os parâmetros de transparência, equilíbrio contratual e vedação de abusividade.
4. A cobrança de coparticipação é admitida pela Lei nº 9.656/98 e pela regulamentação da ANS, desde que haja previsão contratual clara e sua incidência não configure prática abusiva.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a necessidade de limitação objetiva da coparticipação para impedir que o usuário suporte, na prática, o financiamento integral do tratamento ou tenha restringido o acesso ao serviço contratado.
6. O STJ fixou como parâmetros de razoabilidade: (i) limitação da coparticipação a 50% do valor contratado entre operadora e prestador por procedimento; e (ii) limitação do desembolso mensal do beneficiário ao valor da mensalidade do plano.
7. A imposição de teto mensal à coparticipação não afasta a exigibilidade dos valores excedentes, apenas posterga sua cobrança para competências futuras, observados os limites fixados, preservando o equilíbrio contratual e afastando risco de dano irreversível à operadora.
8. Evidenciada a abusividade da cobrança de coparticipação em patamar superior à mensalidade do plano, mostra-se adequada a manutenção da tutela de urgência concedida.
IV.
DISPOSITIVO
9. Recurso desprovido. _______________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 1º; CPC, art. 139, IV; RN-ANS nº 465/2022, art. 19, II, “b”. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 03.10.2023, DJe 09.10.2023.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora. Agravo de Instrumento interposto por HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA., nos autos da ação ordinária ajuizada por H. G. G. D. C., menor representado por sua genitora MARIA NIGIANE CAVALCANTE OLIVEIRA GONCALVES (processo nº 0801040-52.2026.8.20.5106), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 4ª Vara Cível de Mossoró, que deferiu, em parte, o pedido de tutela de urgência para determinar que a parte demandada “autorize, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, o tratamento de que necessita o autor, junto a sua rede de credenciados, nos termos e de acordo com a prescrição contida no Laudo Médico emitido em 19/09/2024, pelo Neurologista, Dr.
Valvenarques Bezerra Pedrosa (CRM/RN 4831), cuja cópia se encontra no ID 174717564, à exceção do fornecimento de Apoio psicopedagógico individualizado. DETERMINO, ainda, que a requerida limite o valor excedente da coparticipação mensal ao montante correspondente ao valor da mensalidade do plano, no que se refere ao tratamento prescrito no laudo supramencionado, a partir da cobrança referente à competência 12/2025 (ID 174717567) e quanto às cobranças subsequentes, até o advento de decisão definitiva, devendo emitir os boletos mensais exclusivamente nos patamares ora fixados, a partir da competência de dezembro de 2025, sob pena de bloqueio de suas aplicações financeiras, com fundamento no art. 139, IV, do CPC”.
Alega que: “a parte autora contratou em 11/09/2023, plano de saúde individual, com segmentação ambulatorial + hospitalar, com produto registrado sob o n° 487572209 (com fator moderador, qual seja, coparticipação)”; “não há que se falar em cobrança indevida ou restituição de qualquer valor, tendo em vista que, o plano de saúde vinha sendo regularmente utilizado. VÊ-se, assim, que o contrato atingiu seu fim, com a integral disponibilização dos serviços médicos em favor do recorrido”; “a coparticipação está pautada tanto na Lei 9.656/98, quanto na Resolução Normatiza nº 465/2021, que dispõe acerca do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”; “dispõe de profissionais capacitados para a aplicação do tratamento requerido, conforme pode ser verificado nos documentos anexados ao Agravo de Instrumento, não havendo em que se falar em inexistência de rede apta para o atendimento do Usuário”.
Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada. Indeferido o pedido de efeito suspensivo. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. Parecer da Procuradoria de Justiça pelo desprovimento do agravo de instrumento. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.
Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. O cerne da discussão recursal versa sobre a possibilidade de limitação dos valores cobrados a título de coparticipação. Segundo sustenta a operadora, não estaria previsto limite máximo mensal para cobrança integral, mas sim por cada procedimento. A jurisprudência do STJ, diante da ausência de regulação específica da ANS, compreendeu ser necessária a definição de limites a corrigir certos abusos na cobrança de cota de coparticipação nos contratos de plano de saúde.
É o precedente: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.
1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.
2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.
3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.
4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.
5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.
6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".
7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.
9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023). A primeira definição, em aplicação analógica às regras da RN-ANS 465/2022 (art. 19, II, “b”), consistiu na imposição de limite à exposição financeira do usuário do plano de saúde, de modo a proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação do plano.
A imposição de limites objetivos, nesse caso, tem por propósito evitar que a cobrança excessiva se torne empecilho para o pleno uso do serviço abrangido pela cobertura do plano de saúde. Assim, no referido julgado, há a definição de pelo menos dois limites para a cobrança do valor da coparticipação: no primeiro, o valor de cada coparticipação deve estar limitada “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”; e, quanto à segunda restrição, que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo usuário, isto é, deve ficar limitado ao valor da mensalidade.
Diante disso, restou evidenciada a cobrança abusiva dos valores de coparticipação, a justificar a concessão de antecipação de tutela, para impor os limites definidos no precedente citado, determinando-se a redefinição das cobranças realizadas a título de coparticipação, no limite do valor da mensalidade. A definição desse limite na cobrança das parcelas de coparticipação não importa em isenção de tais valores.
Essas cobranças poderão ser efetuadas nas mensalidades seguintes, desde que observado o limite do valor da mensalidade. Ausente o risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação, pois resguardada estará a possibilidade de cobrança futura pela administradora do plano de saúde. À vista do exposto, voto por desprover o recurso. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.
Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 4 de Maio de 2026.
