PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0804775-22.2025.8.20.0000 Agravante: CENTRAL NACIONAL UNIMED Agravado: LUIS SERGIO DA CONCEICAO CERQUEIRA Relator: Desembargador Cornélio Alves Processo de origem nº 0804850-93.2025.8.20.5001
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, intentado pela CENTRAL NACIONAL UNIMED, em face da decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos do processo nº 0804850-93.2025.8.20.5001, deferiu a medida de urgência requerida nos termos do comando judicial abaixo transcrito: “PELO EXPOSTO, estando demonstrados os requisitos do art. 300, do CPC, consoante bem assinalado nos parágrafos antecedentes, DEFIRO a tutela antecipatória reclamada pela autora, para fins de determinar que a UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL e a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO autorizem ou custeiem, no prazo de 10 dias, a realização dos seguintes procedimentos com os respectivos materiaisde a) Hérnia de Disco Tóraco-Lombar-Tratamento Cirúrgico -cod.30715180 b) KIT NUCLEOMAX TORACOLOMBAR 017 – cod. 2779293 c) Tratamento Microcirúgio do Canal Vertebral Estreito por Seguimento-cod 30715369; d) Descompressão Medular E/OU Cauda Equina – Cod. 30715091 e) Radioscopia para Acompanhamento de Procedimento Cirúrgico(Por hora ou Fração) f) Diária semiglobal Apartamento – cod. 60036605 g) ESPAÇADORES PARA CORPECTOMIA VERTEBRAL EXPANSÍVEL NORMMED-NMCTC121017-cod.101161611, de acordo com o que foi solicitado pelo médico assistente, devendo ainda, todas as providências necessárias à efetivação da cirúrgica em comento, sob pena de bloqueio dos valores necessários ao cumprimento desta decisão.
Deixo de aplicar multa em razão da possibilidade de bloqueio para cumprimento da decisão.” Alega em suas razões recursais, em síntese, que: a) já cumpriu a medida liminar, autorizando todos os procedimentos e materiais requeridos; b) “o procedimento além de ter sido solicitado de forma eletiva, não há qualquer risco a saúde do beneficiário, demonstrando não haver qualquer urgência ou emergência na realização da cirurgia”; c) “no presente caso, todos os procedimentos e materiais requeridos foram considerados impertinentes pelos médicos da junta médica, conforme laudos em anexo, nos termos do § 4º art. 6º da RN 424”; d) “é inquestionável a inviabilidade, bem como a lesividade de se manter a tutela ora impugnada.
Repise-se que o periculum in mora também é inegável, tendo em vista que a Agravante está correndo o risco de não reaver os valores e custos dos procedimentos”. Sob esses fundamentos, pugnou concessão da tutela recursal para suspender a decisão antecipatória a quo. É o que importa relatar.
Decido. De acordo com o que preceitua a regra insculpida no art. 1.019, I, c/c o art. 932, II, ambos do Código de Processo Civil, em sede de agravo de instrumento, o Relator poderá atribuir suspensividade ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal: “Art. 932. Incumbe ao relator: [...]
II - apreciar o pedido de tutela provisória nos recursos e nos processos de competência originária do tribunal; [...] Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; [...]” Para tal concessão, imprescindível a presença dos requisitos constantes do art. 995, parágrafo único, do diploma processual em vigor, quais sejam: risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, além da probabilidade de provimento do recurso.
In verbis: “Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” Mister ressaltar, por oportuno, que, em se tratando de agravo de instrumento, sua análise limitar-se-á, nesse momento processual, tão somente, aos requisitos imprescindíveis à concessão do efeito recursal pretendido, quais sejam, a existência concreta de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação caso mantida a eficácia da decisão recorrida, bem assim, a demonstração a probabilidade dos fundamentos levantados no instrumental, consubstanciada na possibilidade concreta de êxito recursal.
De início, esclareço que não há falar em perda do objeto em razão do cumprimento integral da medida liminar, uma vez que a autorização dos procedimentos e materiais cirúrgicos decorreu justamente da decisão que deferiu a medida e que está sendo impugnada. Pois bem, em análise superficial, própria do momento, ausente o fumus boni iuris como vetor necessário ao deferimento do efeito pretendido. Consta nos autos que o autor, idoso, é “paciente com quadro de dor lombar, há mais de 5 anos, com início de quadro de radiculopatia lombar baixa e claudicação neurogênica, sem resposta ao tratamento conservador.
Após várias visitas a pronto-socorros, com uso indiscriminado de AINH, opióides, atendida no consultório, com história superior a 12 semanas”. Logo, pela leitura do caderno processual, resta claro que a parte demandante encontra-se em situação de dor, limitação e desconforto, necessitando de tratamento conforme relatado pelo médico. Desta forma, embora não se olvide da possibilidade de instauração de junta médica, nos termos da RN ANS 424/2017, as regras contidas na Lei dos Planos de Saúde, as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor e o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, devem preponderar sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento ou mesmo em contrato.
Além disso, não havendo dúvida acerca da indicação médica e da necessidade do atendimento imediato, mister se faz ressaltar que esta é de pura responsabilidade do profissional que a prescreveu. Não é por demais esclarecer que já decidiu esta Corte de Justiça acerca da prevalência da prescrição médica e que a formação da junta médica formada pelo plano de saúde não é vinculante para a decisão sobre o procedimento/tratamento mais adequado ao paciente (grifos acrescidos):
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA QUE PREVALECE SOBRE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. DIREITO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DECISÃO
MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória para determinar a realização de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da parte agravada, idosa e com diagnóstico de múltiplas comorbidades e lesão nodular intrapancreática. O agravante alegou a inexistência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento e questionou a indicação médica com base em parecer de sua junta médica.II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode recusar a cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente sob alegação de contraindicação pela junta médica da operadora; e (ii) estabelecer se a decisão que deferiu a tutela de urgência deve ser mantida.III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do STJ, e sujeita-se ao princípio da proteção do consumidor como parte hipossuficiente.
4. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelece que o rol de procedimentos da ANS é referência básica, mas admite cobertura de tratamentos fora do rol desde que haja comprovação científica de sua eficácia ou recomendação de órgãos técnicos competentes.
5. O procedimento solicitado foi prescrito pelo médico assistente com indicação clara e fundamentada na condição clínica grave da paciente, não cabendo à operadora de saúde interferir na competência técnica do profissional responsável pelo acompanhamento do paciente.
6. A recusa do plano de saúde, baseada na contraindicação de sua junta médica, configura ingerência indevida na autonomia do médico assistente e desrespeito ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, que possuem proteção constitucional.
7. A jurisprudência reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico, sendo inadmissível que cláusulas contratuais ou normas internas da operadora prevaleçam sobre o direito fundamental à saúde.
8. Não há risco de irreversibilidade da medida, uma vez que eventual decisão de mérito desfavorável à parte agravada possibilitará o ressarcimento dos custos pelo tratamento realizado.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Recurso desprovido. Tese de julgamento:
1. A indicação do tratamento a ser realizado é atribuição exclusiva do médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde com base em parecer de junta médica da operadora.
2. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica e não impede a cobertura de tratamentos fora do rol desde que devidamente justificados e essenciais à saúde do consumidor.
3. Deve prevalecer a proteção ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, que têm respaldo na Constituição e nas normas do Código de Defesa do Consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, XXXII; 196; CDC, arts. 6º, I e VIII; 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 300.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJRN, Apelação Cível nº 0811926-76.2022.8.20.5001; TJSP, Agravo de Instrumento nº 2187885-26.2023.8.26.0000; TJRS, Apelação Cível nº 700.***.***-30. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810316-70.2024.8.20.0000, Des.
Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/02/2025, PUBLICADO em 10/02/2025) CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. USUÁRIO ACOMETIDO POR SÍNDROME DE IVINE-GASS (EDEMA MACULAR CISTOIDE PÓS CIRURGIA DE CATARATA). ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA.
ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA POR CONCLUSÃO DA JUNTA MÉDICA DO PLANO. PARECER MÉDICO QUE PREVALECE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0811926-76.2022.8.20.5001, Des.
Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/07/2023, PUBLICADO em 29/07/2023) Portanto, entendo ausente a probabilidade do direito arguido pela parte Agravante para concessão do efeito suspensivo, sendo despiciendo analisar o perigo da demora, devido à necessidade de simultaneidade da presença de ambos os requisitos. Por fim, não se vislumbra a irreversibilidade da medida, eis que em caso de julgamento improcedente do feito, as despesas realizadas poderão ser cobradas da parte agravada, inclusive judicialmente, com os meios expropriatórios inerentes.
Assim, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Juízo a quo o teor desta decisão.
Intime-se a parte Agravada para oferecer contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, sendo-lhe facultado juntar a documentação que entender necessária ao julgamento, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Ultimada a diligência acima, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para o parecer de estilo, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, III do CPC). Cumpridas as diligências, retornem os autos conclusos.
Publique-se. Intime-se.
Cumpra-se. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator
