PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0804782-48.2024.8.20.0000 Recorrente: M.
L. M.
L. D. S. Advogado(a): Cassio Leandro de Queiroz Rodrigues Recorrida: Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Relator: Juiz Ricardo Tinoco (Convocado)
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento (Id. 24366867) interposto por M.
L. M.
L. D. S., representada por sua genitora Fernanda Cristina Pessoa Lopes de Souza em face de decisão (Id. 24367674) proferida pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0818309-02.2024.8.20.5001 proposta em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela, nos seguintes termos: "No caso dos autos não foi juntado o contrato em si, contudo pela documentação acostada que faz referência a isso (ID n° 117284294) é possível depreender que as obrigações de cobertura de tratamento e exames foram limitadas à lista de procedimentos obrigatórios catalogado pela Agência Nacional de Saúde, e pela análise do rol disponibilizado pela Resolução Normativa 465/2021, alterada pelas RN n° 599 e 600, não constam como obrigatório o fornecimento domiciliar dos aparelhos BIPAB e Cough Assist.
De outro lado, não é possível considerar que esses aparelhos seriam devidos, como o fossem em caso de internação hospitalar, porque não foi requerido internação domiciliar (home care) e não há qualquer orientação nesse sentido nos laudos juntados pela autora (ID n° 117284308, 117284301, 117284297 e 117284302). Desse modo, o fornecimento dos materiais e equipamentos terapêuticos, não ligados ao ato cirúrgico, não são de fornecimento obrigatório pela operadora do plano de saúde, tendo em vista à limitação legal nesse sentido, salvo se no contrato entabulado conste ressalva quanto ao tema. (...) Assim, em uma análise perfunctória da ação, própria desse momento processual, não se vislumbra a probabilidade do direito, em relação aos materiais solicitados BIPAP e Cough Assist.
Por outro lado, no que tange à fisioterapia respiratória, a Lei n° 9.656/98 possui regramento específico para as terapias que não dependem de materiais a serem realizadas em ambiente domiciliar. Nesse escopo, a Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre planos e seguros de saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, por estar inserida na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.
A doença que acomete a autora, Atrofia Muscular Espinhal (AME) tipo 2, CID 10 G12.1 (ID n° 117284308) está prevista como de cobertura obrigatória pela ANS. Consoante o art. 18, V, da Resolução nº 465, publicada em 02 de março de 2021, da ANS, que prevê a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, é estabelecido que o plano ambulatorial deve garantir a cobertura de consultas ou sessões de fisioterapia em um número ilimitado de sessões.
Em consulta ao Rol de procedimentos alterado pela RN n° 599 de 2023, nota-se a previsão de cobertura para o procedimento de “Reeducação e Reabilitação Respiratória”. Consta nos autos a solicitação médica para fisioterapia respiratória (ID n° 117284300), prescrito pela Pneumologista Dra. Cléia Teixeira do Amaral CRM-RN 2.191, de sorte que esse tratamento deve ser autorizado e custeado pelo réu. (...) Contudo, esse posicionamento não é replicado ao método RTA.
Primeiro porque não há nos autos laudo médico ou solicitação médica para fisioterapia respiratória pelo método reequilíbrio toracoabdominal (RTA). Segundo, porque ante a ausência dessa metodologia no rol da ANS como de cobertura obrigatória, sua cobertura fica condicionada à hipótese de exceção do art. 10, §13º da Lei n° 9.656/98 (...) Com efeito, sabe-se que o rol da ANS deve ser interpretado como um marco normativo que estipula, mas não esgota as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos.
Por outro lado, a ampliação hermenêutica do rol da Resolução Normativa somente é possível a depender do caso concreto, em hipóteses excepcionais, quando se vislumbra elementos suficientes a evidenciar a eficácia, a efetividade e a eficiência do medicamento/tratamento pleiteado. No caso, não há evidência que demonstre a superioridade do tratamento pleiteado pela autora em comparação com o tratamento de fisioterapia respiratória convencional, porquanto esta tem as mesmas indicações e objetivos daquela. (...) Desse modo, resta prejudicado o reconhecimento da probabilidade do direito em relação a este método terapêutico.
Quanto ao perigo de demora, caso não seja realizada a fisioterapia respiratório, este requisito para concessão da antecipação da tutela se encontra preenchido. A principal razão é vinculada aos laudos fisioterápicos e médicos, os quais declaram a dificuldade respiratória da autora e eventuais prejuízos irreversíveis da saúde da autora. Nesse contexto, a autora sofreria com todo o decurso do processo até que fosse possível, ante a probabilidade do direito, a realização dessa terapia tão essencial à sua saúde.
III –
DISPOSITIVO
Pelo exposto, defiro parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, apenas para obrigar a ré a autorizar e custear a fisioterapia respiratória, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de substituição dessa medida coercitiva pelo bloqueio de verbas na conta da ré para realização da terapia por terceiro." Em suas razões (Id. 24366867), sustenta que a fisioterapia respiratória pelo método reequilíbrio toracoabdominal (RTA), BIPAP e Cough Assist foram prescritos pelo próprio médico que a acompanha, não cabendo ao plano de saúde restringir o tipo de tratamento ou procedimento indicado.
Argumenta, ainda, ser inquestionável a urgência da medida, posto que a doença que a acomete ocasiona distúrbios respiratórios e neuromotores que podem causar danos temporários ou permanentes à vida da autora. Por tais razões, requereu a concessão de medida liminar para que a agravada autorize todo o tratamento da agravante. Ausente o pagamento de preparo por ser beneficiário da justiça gratuita. Em despacho (Id. 24406390), intimei a recorrente para falar sobre eventual não conhecimento parcial do recurso por inovação recursal/supressão de instância com relação ao documento de Id. 24367683, tendo esta apresentado a resposta de Id. 24763486.
É o relatório.
Decido. Inicialmente, deixo de receber o laudo médico de Id. 24367683, ante o comportamento inovador praticado pelo recorrente, tendo em vista que o documento sequer foi analisado na origem, diante da falta de apresentação naquele piso. Sendo assim, é inviável o debate diretamente nesta Corte, sob pena de suprimir a apreciação do julgador a quo. Superada essa questão, antes de analisar o feito, destaco que de acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência antecipatória é necessária a presença dos pressupostos da probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Transcrevo: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No presente caso, a demandante, atualmente com 14 anos de idade, portadora de Atrofia Muscular Espinhal tipo 2 (Id. 117284301, requereu que o convênio médico seja obrigado a fornecer equipamento médico, bem assim a autorizar fisioterapia respiratória pelo método RTA.
Entendo assistir razão, em parte, a agravante. Isso porque, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.
De fato, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservação da saúde do paciente. (AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/6/2019, DJe de 1º/7/2019). A indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento.
No caso em debate, consta dos autos laudo firmado pela médica que assiste a agravante (Id. 117284308 do feito originário), indicando especificamente, ante o quadro de hipoventilação pulmonar noturna, além de tosse ineficaz e ineficiente, a premente necessidade dos equipamentos de Bipap com frequência respiratória de backup e Cough Assist prescritos. Dessa forma, observado que o tratamento requerido está amparado por justificativa e requisição médica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente.
Vislumbra-se, diante de tais elementos, a probabilidade do direito dos reclamantes, bem assim o risco de lesão grave ou de difícil reparação, especialmente considerando o grave diagnóstico de saúde da recorrente e que o tratamento receitado é diretamente vinculado ao próprio controle e minimização da evolução da doença. Quanto à fisioterapia respiratória pelo método reequilíbrio toracoabdominal (RTA), por outro lado, compactuo do entendimento da magistrada a quo acerca de seu descabimento, considerando a ausência de previsão médica atestando sua necessidade frente ao método convencional.
Isto posto, defiro parcialmente o pedido de antecipação da tutela recursal, a fim de determinar que a agravada também seja compelida a fornecer os equipamentos de Bipap com frequência respiratória de backup e Cough Assist.
Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões recursais, no prazo de 15 quinze dias. Em seguida, à Procuradoria para parecer. Após, conclusos.
Cumpra-se. Juiz Ricardo Tinoco (Convocado) Relator em Substituição
