0804792-58.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804792-58.2025.8.20.0000 Polo ativo LEA CRISTINA RIBEIRO DA SILVA Advogado(s): GILBERTO DE SOUZA PIRES Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s):

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA FISIOTERAPIA PÉLVICA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. AGRAVO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para obrigar a operadora de plano de saúde a autorizar sessões de fisioterapia pélvica prescritas por médico assistente da parte autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito é legítima, considerando a legislação aplicável, a natureza do rol da ANS e os princípios do Código de Defesa do Consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ, salvo nos casos de planos administrados por entidades de autogestão, o que não se aplica ao caso.

2. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelece que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para cobertura mínima, admitindo tratamentos fora do rol desde que preenchidos os requisitos legais.

3. A prescrição médica apresentada pela parte autora indica que o tratamento encontra-se incluído no rol de cobertura contratual, não havendo cláusula expressa de exclusão para a enfermidade em questão

4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que cláusulas que limitam o tipo de tratamento necessário à cura ou melhora do paciente são abusivas, devendo prevalecer o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

6. Agravo de instrumento provido. Tese de julgamento:

1. A recusa de cobertura por operadora de plano de saúde para tratamento prescrito por médico assistente, quando preenchidos os requisitos legais e contratuais, é abusiva e ilegítima.

2. O direito à saúde e à dignidade da pessoa humana prevalece sobre cláusulas contratuais ou normas regulamentares que restrinjam o acesso ao tratamento necessário. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, IV, e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.544.942/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 22.06.2020; STJ, AgInt no REsp 1.349.647/RJ, Rel.

Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 13.11.2018.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade de votos, conhecer e dar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Lea Cristina Ribeiro da Silva, em face de decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Touros/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0800251-28.2025.8.20.5158, movida em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico indeferiu o pleito liminar (ID. 30114225), por entender não caracterizado o perigo da demora.

Irresignada com o antedito decisum, a parte autora aduz, em síntese, que: a) foi diagnosticada com endometriose e cistite intersticial crônica, patologias que lhe causam dores intensas e frequentes, comprometendo gravemente sua qualidade de vida; b) após tentativas infrutíferas de controle da doença, especialistas prescrevem a realização de fisioterapia pélvica, medida considerada essencial para amenizar os sintomas e evitar a progressão do quadro clínico; c) a negativa dar ré em autorizar o tratamento prescrito não apenas afronta dispositivos legais, como o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e o artigo 12 da Lei nº 9.656/98, mas também agrava ainda mais a condição da Agravante, impondo-lhe um sofrimento contínuo e desnecessário.

Pugna pela concessão da tutela antecipada de urgência para que a recorrida forneça as sessões de fisioterapia pélvica conforme prescrição médica. No mérito, busca a reforma da decisão vergastada. Junta documentos. Através da decisão de Id. 30135121 o pedido de antecipação da tutela recursal foi deferido. Apesar de Intimada, a parte agravada não apresenta contrarrazões. Ausentes as hipóteses dos arts. 176 a 178 do CPC a ensejar a intervenção ministerial.

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cinge-se o mérito recursal em perquirir acerca da licitude ou não da conduta da operadora de saúde em negar a autorização de sessões de fisioterapia pélvica prescrita por médico assistente da parte autora. Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica travada entre as partes não se submete às regras estatuídas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Acerca da natureza do catálogo de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, é certo que a superveniência da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), suplantou-se qualquer dúvida acerca da taxatividade mitigada do Rol da ANS, senão vejamos: Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: (...) “Art.

10. (...) §

12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §

13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) De acordo com os documentos médicos acostados ao caderno processual, a parte agravante possui diagnóstico de endometriose e cistite intersticial crônica, havendo expressa prescrição médica indicando a necessidade da fisioterapia pélvica, em razão do seu estado de saúde.

Outrossim, existentes solicitações administrativas para a realização da terapia (requisições n°s 10370780 e 10191194), com respostas negativas da ré. Ademais, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, expõe que deve haver cobertura obrigatória para tratamentos com fisioterapia (https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/procedimento.xhtml).

Nesse norte, havendo prescrição médica indicando a necessidade da terapia, revela-se abusiva e ilegítima a recusa, pela operadora de saúde, em autorizar ou custear o atendimento, sobretudo diante da existência de cobertura contratual e previsão no rol da ANS. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem firme posição no sentido de que se mostram abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente, fundamentando que se pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma.

Saliente-se, ainda, que não há no contrato a previsão de exclusão de cobertura para a doença, devendo-se interpretá-lo da forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. A propósito do tema, o entendimento do STJ: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

RECUSA. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESES E ACESSÓRIOS. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS.

ACÓRDÃO

RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ.

DECISÃO

MANTIDA.

1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.

2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que não havia prova de que o tratamento era experimental e que não se trata de fornecimento de órtese e acessórios sem vínculo com o ato cirúrgico. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.

4. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).

5. 'À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes' (AgInt no REsp n. 1.349.647/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018).

6. 'A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes' (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).

7. Agravo interno a que se nega provimento" (AgInt no AREsp 1.544.942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020). Nessa linha, necessitando a parte demandante da terapêutica e havendo a prescrição pelo médico, com expressa referência aos motivos determinantes para indicação, não cabe ao Plano de Saúde se imiscuir nessa competência que incumbe tão somente ao profissional especialista.

No ponto, constata-se que o acompanhamento indicado possui relevante importância, sendo meio imprescindível ao tratamento completo da parte autora e fundamental para melhora de sua condição clínica e recuperação do seu estado de saúde. Extrai-se dos autos que a parte autora encontra-se acometida por quadro clínico progressivamente agravado, com recentes e reiteradas entradas em atendimento de urgência, conforme comprovam os documentos acostados.

Tal situação a expõe a iminente sofrimento e risco à sua integridade física e psicológica, sendo imprescindível a realização do tratamento médico adequado e urgente para preservação de sua saúde e sobrevivência. Portanto, o perigo de dano é evidente, uma vez que a demora no fornecimento implicará, via de consequência, em prejuízo na implementação do tratamento adequado, podendo acarretar danos irreparáveis ao paciente, considerando a gravidade e particularidades do seu quadro clínico.

Deve-se ponderar, portanto, a prevalência do direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em regulamento, ou mesmo em contrato. Por fim, ausente a irreversibilidade da medida, visto que, se na instrução processual restar comprovado que a parte autora não tem direito à medida buscada, é perfeitamente possível o ressarcimento dos valores despendidos.

Ante o exposto, conheço e dou provimento ao agravo de instrumento, para determinar que a agravada forneça as sessões de fisioterapia conforme a prescrição médica. É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 12 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0804792-58.2025.8.20.0000 REQUERENTE: LEA CRISTINA RIBEIRO DA SILVA Advogado(s): GILBERTO DE SOUZA PIRES REQUERIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): Relator(a): DESEMBARGADOR(A) CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO

DECISÃO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Lea Cristina Ribeiro da Silva, em face de decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Touros/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0800251-28.2025.8.20.5158, movida em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Medico indeferiu o pleito liminar (ID. 30114225), por entender não caracterizado o perigo da demora.

Irresignada com o antedito decisum, a parte autora aduz, em síntese, que: a) foi diagnosticada com endometriose e cistite intersticial crônica, patologias que lhe causam dores intensas e frequentes, comprometendo gravemente sua qualidade de vida; b) após tentativas infrutíferas de controle da doença, especialistas prescrevem a realização de fisioterapia pélvica, medida considerada essencial para amenizar os sintomas e evitar a progressão do quadro clínico; c) a negativa dar ré em autorizar o tratamento prescrito não apenas afronta dispositivos legais, como o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e o artigo 12 da Lei nº 9.656/98, mas também agrava ainda mais a condição da Agravante, impondo-lhe um sofrimento contínuo e desnecessário.

Pugna pela concessão da tutela antecipada de urgência para que a recorrida autorize/custeie as sessões de fisioterapia pélvica prescritas. No mérito, o conhecimento e provimento do recurso para reformar da decisão Junta documentos. É o que importa relatar. Recurso regularmente interposto. Dele conheço. Segundo a regra insculpida no Art. 1.019, I do CPC de 2015, o Relator poderá atribuir efeito suspensivo/ativo ao recurso.

Para tal concessão, em sede de Agravo de Instrumento, imprescindível a presença dos requisitos constantes do artigo 995, parágrafo único, da Lei Processual Civil em vigor, quais sejam: risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, além da probabilidade de provimento do recurso. Art. 932. Incumbe ao relator: (...)

II - apreciar o pedido de tutela provisória nos recursos e nos processos de competência originária do tribunal; (...) Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Nesta análise superficial, própria deste momento processual, entendo que merece ser concedido o efeito pretendido. Na matéria relativa à concessão de tutela de urgência, coexistem os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. São condições cumulativas, que devem ser demonstradas para autorizar a concessão da liminar almejada. Na hipótese dos autos a probabilidade do direito autoral se afigura presente, sobretudo ante a omissão da operadora de saúde e frente ao consagrado entendimento, assente em nossa jurisprudência, de que ao profissional que acompanha o paciente é dada a independência para prescrever o tratamento mais adequado e que a negativa da operadora de saúde, nestes casos, configura-se, indiscutivelmente, como abusiva.

De acordo com os documentos médicos acostados ao caderno processual, a parte agravante possui diagnóstico de endometriose e cistite intersticial crônica, havendo expressa prescrição médica indicando a necessidade da fisioterapia pélvica, em razão do seu estado de saúde, bem como existentes solicitações administrativas, com respostas negativas da ré. Ademais, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, expõe que deve haver cobertura obrigatória para tratamentos com fisioterapeuta.

Outrossim, resta configurado o perigo da demora, pois extrai-se dos autos que a parte autora encontrando-se acometida por quadro clínico progressivamente agravado, com recentes e reiteradas entradas em atendimento de urgência, conforme comprovam os documentos acostados. Tal situação a expõe a iminente sofrimento e risco à sua integridade física e psicológica, sendo imprescindível a realização de tratamento médico adequado e urgente para preservação de sua saúde e sobrevivência.

Ressalte-se que o indeferimento da tutela provisória poderá comprometer totalmente a eficácia da presente demanda, sendo imprescindível a atuação do Poder Judiciário para assegurar o direito à assistência integral de saúde por parte do plano, garantindo a efetividade da prestação jurisdicional. Sendo assim, deve preponderar o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em regulamento ou mesmo em contrato.

Saliente-se também que a opção terapêutica não pode ser excluída ou limitada quando indicada por equipe médica como a mais adequada para a recuperação do segurado, como é o caso. Quanto à irreversibilidade da medida, vislumbro que, se na instrução processual restar comprovado que a parte requerente não tem direito ao atendimento buscado, poderá vir a arcar financeiramente com os custos que ensejou, inclusive judicialmente.

Diante do exposto, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar que, no prazo de 05 (cinco) dias, a agravada autorize e/ou custeie a terapia, em detida consonância com a requisição médica que acompanha a inicial, a ser realizada dentro da área de cobertura, por profissionais/ estabelecimentos credenciados, e, tão somente na hipótese de inexistência de profissionais credenciados, que o ressarcimento seja efetuado em sua integralidade.

Comunique-se ao Juízo a quo o inteiro teor desta decisão, para o devido cumprimento.

Intime-se a parte agravada para oferecer contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 dias, sendo-lhe facultado juntar a documentação que entender necessária ao julgamento. Cumpridas as diligências, voltem-me conclusos.

Publique-se.

Cumpra-se. Natal/RN, data de registro no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator