PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Agravo de Instrumento n.º 0804848-28.2024.8.20.0000 Origem: 1.ª Vara Cível da Comarca de Natal Agravante:
L. D. T. do N., representada por
L. D. M. T. do N. Advogado: Dr. Bruno Henrique Saldanha Farias (7.305/RN) Agravada: Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Dr. Rodrigo Menezes da Costa Câmara (4.909/RN) Relatora: Juíza Convocada Martha Danyelle
DECISÃO
Agravo de instrumento, com pedido de antecipação de tutela da pretensão recursal, interposto por
L. D. T. DO N., representada por
L. D. M. T. DO N., contra decisão do Juízo da 1.ª Vara Cível da Comarca de Natal proferida nos autos da ação de obrigação de fazer registrada sob o n.º 0842977-71.2023.8.20.5001, proposta em desfavor da UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora agravada. Em suas razões extensas recursais (p. 5-37), a agravante aduz, em suma, que: (i) é usuária do plano de saúde da UNIMED NATAL, estando com o pagamento das mensalidade em dia e não tendo carências a cumprir; (ii) tem 7 anos de idade e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), necessitando de acompanhamento multidisciplinar especializado; (iii) “deu início ao seu tratamento médico perante a CLÍNICA FOCUS, desde o ano de 2020, passando a construir, ao longo do tempo, um vínculo terapêutico com a equipe multidisciplinar que a acompanha nesse estabelecimento clínico” (p. 7); (iv) “de forma inesperada, foi comunicada pela Clínica que as suas sessões de Terapia Ocupacional, Psicopedagogia, Fonoaudiologia e ABA seriam suspensas em razão da Operadora agravada ter desautorizado o [seu] tratamento” (p. 8), de forma que desde o dia 18 de janeiro passado está “desassistida das suas terapias e consequentemente houve uma interrupção do vínculo terapêutico que fora consolidado ao longo do tratamento, restando em severos prejuízos ao seu desenvolvimento clínico e retardo das evoluções conquistadas” (p. 9); (v) “o próprio médico assistente da agravante afirma expressamente que as terapias que já vinha sendo realizadas devem ser mantidas em estimulação intensiva através da equipe vigente, visto que já foi tentado tratamento em outras instituições e a paciente não obteve evolução clínica evidente” (p. 9, negritos originais); (vi) a agravada, negligenciando a evolução por ela apresentada na CLÍNICA FOCUS, direcionou-a “para outro estabelecimento clínico [...], ignorando completamente a relação terapêutica construída desde 2020, ainda mais porque se trata de uma pessoa com autismo” (p. 10); (vii) “o vínculo terapêutico estabelecido é inato às pessoas com TEA, logo, ante a sua rotina rígida, que necessita de repetição daquilo que já fora assimilado, romper é um caminho catastrófico, além de impor à criança um retardo inimaginável, com prejuízos que podem ser irreparáveis” (p. 11-12); (viii) “não se trata de uma mera escolha ou bel-prazer da paciente em continuar com os referidos profissionais da CLÍNICA FOCUS, é, conforme já debruçado, uma necessidade da condição do autismo, não prevalecendo razão a decisão a quo invocar sobre ‘violação da autonomia administrativa e operacional do plano’” (p. 15); (ix) “o STJ tem entendido pela possibilidade de manutenção de equipe para os casos de autismo, quando da prestação do serviço com prestador não conveniado” (p. 25), e, da mesma forma, este Tribunal de Justiça também “tem fixado o entendimento que privilegia a manutenção do vínculo terapêutico, em face do risco iminente dos prejuízos ao tratamento de uma pessoa com TEA” (p. 29); (x) “pugna pelo pagamento do seu tratamento fora da rede credenciada nos parâmetros dos valores praticados dentro dela, não existindo, portanto, possibilidade de desequilíbrio contratual” (p. 35, negritos originais).
Assim sendo, pede, a recorrente, o conhecimento e provimento deste agravo para, inclusive em sede de antecipação de tutela da pretensão recursal, reformar o decisum atacado, de modo a conceder-lhe a liminar negada pelo Juízo de piso, determinando à UNIMED NATAL que “promova a autorização e custeio das terapias [...] com os profissionais que já [a] acompanham na unidade da CLÍNICA FOCUS, com o devido tratamento composto por Terapia Ocupacional, Psicopedagogia, Fonoaudiologia e ABA, nos mesmos termos e carga horária prescritas no seu relatório médico, devendo, para tanto, o plano custear os valores no limite de pagamento ao valor da tabela praticada pela agravada juntos aos seus credenciados, em razão da necessidade de manutenção do vínculo terapêutico constituído ao longo dos anos” (p. 36).
É o que importa relatar. Observando a princípio presentes os requisitos de admissibilidade recursal, conheço deste agravo. Como relatado, a agravante almeja a reforma de decisão que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência para determinar à UNIMED NATAL a manutenção do seu tratamento de saúde com a equipe multidisciplinar que já a acompanha desde 2020, a qual não mais pertence à rede credenciada desta última.
Pede, inclusive, em caráter liminar, a antecipação da pretensão recursal. Creio que o rogo da agravante deva ser atendido. Com efeito, em análise perfunctória própria deste momento, verifico a presença dos requisitos necessários à concessão da medida de antecipação de tutela da pretensão recursal, quais sejam a probabilidade do direito da agravante (fumus boni juris) e o perigo de dano (periculum in mora).
A julgadora de primeiro grau indeferiu o pedido liminar da agravante sob o fundamento de que no “ao autor [sic], continua sendo franqueado o acesso às terapias necessárias e prescritas, porém, em clínicas credenciadas ao plano demandado diversas da CLÍNICA FOCUS. Dessa forma, impor ao plano demandado, em sede de cognição sumária – típica deste momento processual – a obrigação de autorizar as terapias prescritas na CLÍNICA FOCUS, violaria a autonomia administrativa e operacional do plano, haja vista que o direito à saúde do autor [sic] resta assegurado” (p. 416).
Não obstante a ponderação externada pela magistrada de origem, no sentido de que a agravante poderia continuar o seu tratamento em clínicas outras, credenciadas junto à UNIMED NATAL, que não a FOCUS, há de se levar em consideração, igualmente, que, caso o paciente diagnosticado com TEA já faça o tratamento em rede particular e esteja adaptado aos profissionais que o acompanham (como na situação concreta), deve o plano de saúde, para que não se interrompa a evolução daquele, custear ou efetuar o reembolso do custo das terapias tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o preço que ele paga a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando a possível importância excedente a cargo do paciente.
Dessa forma, resta respeitado o equilíbrio econômico-financeiro da relação contratual travada entre o plano de saúde e o usuário/paciente em tais casos excepcionais. Na espécie, o relatório médico de p. 387, assinado pelo Neurologista Infantil que assiste à agravante, afirmou que ela, “[a]pós início da intervenção multidisciplinar à luz da análise do comportamento aplicada (ABA) em associação com tratamento medicamentoso (Risperidona), [...] evoluiu com melhora progressiva tanto do ponto de vista de interação social, quanto no comportamento”, destacando, ainda, que, “após suspensão das terapias, a paciente apresentou aumento da frequência das reações de desorganização e postura heterolesiva”, de forma que “deve se manter em estimulação intensiva, realizada por equipe integrada (todos os profissionais capacitados à luz da terapia ABA e pertencentes à mesma clínica a fim de instituir o tratamento holístico), as quais devem ser mantidas com a equipe vigente, visto que já foi tentado tratamento em outras instituições sem evolução clínica evidente” (grifei).
Sublinhou, o médico assistente, ao final, que, “devido à descompensação clínica da paciente diante das mudanças de rotina, as terapias devem ser mantidas no período integral na clínica durante as férias escolares” e que o “atraso ou ausência das terapias necessárias poderão impactar no prognóstico do paciente, inclusive promovendo redução no seu potencial de desenvolvimento devido a manutenção das inabilidades existente[s] e acúmulo de novos prejuízos”.
Logo, ao menos a priori, parece justificada a necessidade de continuidade do tratamento multidisciplinar da agravante junto à equipe que já a atende, em razão do vínculo terapêutico existente há anos. Especificamente quanto ao tratamento de pacientes com TEA, a jurisprudência desta Corte tem reconhecido a obrigatoriedade de os planos de saúde custearem (até o limite dos valores praticados junto às suas redes credenciadas) as terapias realizadas pelos profissionais com os quais aqueles tenham desenvolvido vínculo terapêutico, dada a particularidade da situação, senão vejam-se os precedentes cujas ementas transcrevo abaixo: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO
QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRETENSÃO DE REFORMA DA
DECISÃO
MONOCRÁTICA. INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO, RETARDO MENTAL LEVE E TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE. CRIANÇA QUE RESIDE EM PARNAMIRIM. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICA NÃO MAIS CREDENCIADA AO PLANO. DIREITO DA AGRAVANTE DE MANTER TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS DE SUA CONFIANÇA E NO MESMO MUNICÍPIO ONDE RESIDE. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO.
PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REFORMA DA
DECISÃO
AGRAVADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.1. O contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 608 do STJ.
2. No caso concreto, mostra-se justificada a necessidade de manutenção e o custeio, por parte do plano de saúde agravado, das despesas referentes ao tratamento da agravante na Clínica Singular Reabilitação, no município de Parnamirim, onde reside a criança.
3. Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido.” (TJRN – 2.ª
C. Cível – AI 0810457-26.2023.8.20.0000 – rel. Des. Virgílio Macêdo – j. em 13-12-2023 – DJe de 13-12-2023) – Grifei. “EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MAIS DE SEIS ANOS. DESCREDENCIAMENTO DAS CLÍNICAS. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. MUDANÇA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR QUE PODERÁ OCASIONAR PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA. RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM A CRIANÇA PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL. PRETENSÃO LEGÍTIMA. CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA. PRECEDENTES DESTA CORTE.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.” (TJRN – 2.ª
C. Cível – AI 0802164-67.2023.8.20.0000 – rel. Des. Ibanez Monteiro – j. em 23-5-2023 – DJe de 29-5-2023) – Grifei. “EMENTA: CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. PRELIMINAR DE EXTINÇÃO DO PROCESSO, SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, SUSCITADA PELA PARTE AGRAVANTE: VÍCIO DE REPRESENTAÇÃO NA PROCURAÇÃO OUTORGADA PELA PARTE ORA AGRAVADA NO PROCESSO ORIGINÁRIO. INSTRUMENTO COM PODERES ESPECÍFICOS PARA AJUIZAMENTO DE AÇÃO CONTRA UMA INSTITUIÇÃO BANCÁRIA. MERA IRREGULARIDADE PERFEITAMENTE SANÁVEL NA ORIGEM, NOS TERMOS DO ART. 76 DO CPC.
REJEIÇÃO. MÉRITO: PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). JUÍZO SINGULAR QUE AUTORIZOU A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS MOLDES INDICADO. EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. CONDUTA TERAPÊUTICA DISTINTA DA CONVENCIONAL. MÉTODO DENVER. ABORDAGEM REALIZADA POR PROFISSIONAL QUE INTEGRAVA INICIALMENTE A REDE CREDENCIADA DA OPERADORA DE SAÚDE. CESSAÇÃO DE VÍNCULO SUPERVENIENTE NO CURSO DO TRATAMENTO DA INFANTE.
NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DA PRESTAÇÃO DE SAÚDE RESPEITADO O VÍNCULO EMOCIONAL ESTABELECIDO. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE EM RESPEITO AO MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA E AS DIFICULDADES DE CONVÍVIO SOCIAL ASSOCIADAS AO QUADRO CLÍNICO QUE LHE ACOMETE. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
DO JUÍZO DE ORIGEM QUE AUTORIZOU A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA PROFISSIONAL INDICADA PELA PARTE AUTORA, CONDICIONANDO O DEVER DE CUSTEIO AO PAGAMENTO DE HONORÁRIOS LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AI 0809897-55.2021.8.20.0000 – rel. Des. Claudio Santos – j. em 29-11-2021 – Dje de 1.º-12-2021) – Grifei. Parece-me, pois, configurada a fumaça do bom direito da agravante.
Outrossim, destaco, ainda em juízo de cognição sumária, revelar-se evidenciado o periculum in mora, porquanto a não concessão da tutela de urgência poderá gerar lesão grave e de difícil reparação à recorrente, com prejuízo à sua evolução comportamental e saúde. Assim sendo, com esteio no que dispõe o inciso I do art. 1.019 do CPC, defiro, em sede de antecipação de tutela, a pretensão recursal, determinando à UNIMED NATAL que mantenha o tratamento multidisciplinar da agravante (terapia ocupacional, psicopedagogia, fonoaudiologia e ABA) com os profissionais que já a acompanham na unidade da CLÍNICA FOCUS, nos termos prescritos pelo médico que a assiste, custeando os valores das terapias tomando como parâmetro o preço da sua tabela de ressarcimento ou o valor pago a cada profissional (especialidade) da sua rede credenciada.
Comunique-se esta decisão à magistrada de primeira instância, a fim de que a ela dê imediato cumprimento (art. 1.019, I, in fine, do CPC).
Intime-se a agravada para, querendo, responder aos termos deste recurso no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, II, do CPC). Preclusa a presente decisão, abra-se vista dos autos à Procuradoria Geral de Justiça para que esta, entendendo pertinente, emita parecer no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, III, do CPC).
Publique-se. Intimem-se.
Cumpra-se. Natal, 25 de abril de 2024. Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora
