0804880-96.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804880-96.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo GUSTAVO HENRIQUE DE OLIVEIRA CALDAS Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0804880-96.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO AGRAVADO: GUSTAVO HENRIQUE DE OLIVEIRA CALDAS

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESOFAGITE EOSINOFÍLICA SEVERA. DUPIXENT (DUPILUMABE 300MG). EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED NATAL contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Dupixent (Dupilumabe 300mg), prescrito para tratamento de esofagite eosinofílica severa, pelo prazo inicial de três meses, conforme recomendação médica. A operadora de plano de saúde alegou ausência de previsão no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização (DUT), bem como inexistência dos requisitos do art. 300 do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar se é legítima a concessão de tutela de urgência para compelir plano de saúde a fornecer medicamento não incluído no rol da ANS, desde que presentes os requisitos excepcionais fixados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, o que impõe proteção à parte hipossuficiente e veda cláusulas que restrinjam indevidamente o direito à saúde.

4. Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, admite-se exceção quando preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos: (i) inexistência de substituto terapêutico ou esgotamento das opções constantes do rol; (ii) comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) recomendação de uso por órgãos técnicos de renome; e (iv) prescrição fundamentada por médico assistente.

5. No caso, restou comprovado que o agravado é portador de doença severa, que não respondeu a tratamentos anteriores, sendo o medicamento prescrito a única alternativa eficaz, com autorização da ANVISA e adequada às condições clínicas do paciente.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

6. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde pode ser compelida a fornecer medicamento não previsto no rol da ANS quando presentes, cumulativamente, os requisitos fixados pela jurisprudência do STJ para exceção à taxatividade.

2. A prescrição médica fundamentada, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a autorização da ANVISA são elementos suficientes para justificar a concessão da tutela de urgência. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e VIII; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998; RN ANS nº 465/2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência c/c danos morais (processo nº 0808582-82.2025.8.20.5001), ajuizada por GUSTAVO HENRIQUE DE OLIVEIRA CALDAS, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Dupixent (Dupilumabe 300mg), pelo prazo inicial de três meses, nos termos da prescrição médica acostada aos autos.

Alegou a parte agravante que o medicamento requerido não está incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS para a patologia relatada – esofagite eosinofílica severa – e que não foram observadas as diretrizes de utilização (DUT) exigidas para sua cobertura. Apontou que o uso do fármaco Dupilumabe não é aprovado para o tratamento da doença da parte, sendo autorizado apenas para asma eosinofílica grave, asma alérgica grave e dermatite atópica.

Asseverou que a decisão agravada não observou a inexistência de probabilidade do direito e tampouco demonstrou perigo de dano irreparável ou de difícil reparação. Ressaltou que a doença em questão pode ser tratada com alternativas terapêuticas diversas e reconhecidas clinicamente, como inibidores de bomba de prótons e corticoides tópicos. Afirmou que o contrato firmado entre as partes está sujeito à regulamentação da Lei nº 9.656/98, e que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor deve ocorrer apenas de forma subsidiária.

Argumentou, por fim, que a manutenção da decisão representa risco de prejuízo financeiro irreparável, podendo gerar precedentes e comprometer o equilíbrio econômico-financeiro da operadora. Requereu a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do agravo para reformar a decisão agravada e afastar a obrigação de custeio do tratamento requerido. Contrarrazões apresentadas no Id 30748344.

O Ministério Público, por meio da 9ª Procuradoria de Justiça, se manifestou esclarecendo que a matéria não atrai a intervenção do Ministério Público (Id 30855796).

É o relatório.

VOTO

Conheço do agravo de instrumento. Conforme relatado, o recurso versa sobre a insurgência da UNIMED NATAL contra a decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a operadora a fornecer ao agravado o medicamento Dupixent (Dupilumabe 300mg), prescrito para tratamento de esofagite eosinofílica severa, pelo prazo inicial de três meses, conforme recomendação médica. A agravante alega que a medicação em questão não integra o rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a moléstia relatada, tampouco há respaldo nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas na Resolução Normativa nº 465/2021.

Argumenta, ainda, pela ausência dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da medida, apontando, inclusive, alternativas terapêuticas convencionais e eficazes para o caso. Contudo, os argumentos deduzidos no recurso não se mostram aptos a ensejar a reforma da decisão combatida. O contrato de plano de saúde, embora regido pela Lei nº 9.656/98, também deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à proteção da parte hipossuficiente e à vedação de cláusulas que restrinjam indevidamente o direito à saúde.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas comporta exceções, desde que preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos: (i) inexistência de substituto terapêutico ou esgotamento das opções do rol; (ii) comprovação da eficácia do tratamento segundo evidências científicas; (iii) recomendação de uso por órgãos técnicos de renome nacionais ou internacionais; e (iv) prescrição fundamentada pelo médico assistente.

No caso, consta nos autos que o agravado é portador de esofagite eosinofílica severa, condição clínica que afeta de forma relevante sua saúde e qualidade de vida. A documentação acostada evidencia a tentativa de tratamentos anteriores sem êxito, razão pela qual foi prescrito o uso do medicamento Dupixent (Dupilumabe 300mg), cuja eficácia foi reconhecida pelo profissional responsável pelo acompanhamento do paciente como sendo a única alternativa viável.

Ademais, foi comprovado que o medicamento possui autorização da ANVISA para uso no tratamento da referida enfermidade em pacientes com mais de 12 anos de idade e peso superior a 40kg - condições atendidas pelo agravado, conforme documentos médicos juntados aos autos

Diante do exposto, conheço do agravo de instrumento e nego-lhe provimento. Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto. Natal, data do registro no sistema.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 8 Natal/RN, 24 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0804880-96.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO AGRAVADO: GUSTAVO HENRIQUE DE OLIVEIRA CALDAS RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES

DECISÃO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência c/c danos morais (processo nº 0808582-82.2025.8.20.5001), ajuizada por GUSTAVO HENRIQUE DE OLIVEIRA CALDAS, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Dupixent (Dupilumabe 300mg), pelo prazo inicial de três meses, nos termos da prescrição médica acostada aos autos.

Alegou a parte agravante que o medicamento requerido não está incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS para a patologia relatada – esofagite eosinofílica severa – e que não foram observadas as diretrizes de utilização (DUT) exigidas para sua cobertura. Apontou que o uso do fármaco Dupilumabe não é aprovado para o tratamento da doença da parte, sendo autorizado apenas para asma eosinofílica grave, asma alérgica grave e dermatite atópica.

Asseverou que a decisão agravada não observou a inexistência de probabilidade do direito e tampouco demonstrou perigo de dano irreparável ou de difícil reparação. Ressaltou que a doença em questão pode ser tratada com alternativas terapêuticas diversas e reconhecidas clinicamente, como inibidores de bomba de prótons e corticoides tópicos. Afirmou que o contrato firmado entre as partes está sujeito à regulamentação da Lei nº 9.656/98, e que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor deve ocorrer apenas de forma subsidiária.

Argumentou, por fim, que a manutenção da decisão representa risco de prejuízo financeiro irreparável, podendo gerar precedentes e comprometer o equilíbrio econômico-financeiro da operadora. Requereu a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do agravo para reformar a decisão agravada e afastar a obrigação de custeio do tratamento requerido.

É o relatório. Conheço do recurso. Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Dupixent (Dupilumabe 300mg), pelo prazo inicial de três meses, conforme prescrição médica constante nos autos. A pretensão recursal versa sobre a negativa de cobertura do medicamento, sob a alegação de que a patologia apresentada pelo agravado - esofagite eosinofílica severa - não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória fixadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tampouco cumpre as diretrizes de utilização (DUT) previstas na Resolução Normativa nº 465/2021.

É importante destacar que o contrato de plano de saúde se submete às regras da Lei nº 9.656/98, além de ser interpretado à luz da proteção conferida pelo Código de Defesa do Consumidor, notadamente quanto à abusividade de cláusulas que restrinjam indevidamente o direito à saúde do consumidor. A obrigatoriedade de fornecimento de tratamentos não expressamente listados no rol da ANS foi objeto de julgamento pelo Superior Tribunal de Justiça nos Recursos Especiais nº 1.733.013/SP e 1.889.704/SP, submetidos à sistemática dos recursos repetitivos.

Na ocasião, a Corte firmou o entendimento de que o rol é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos: (i) inexistência de substituto terapêutico ou esgotamento das alternativas do rol; (ii) comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) recomendação de uso por órgãos técnicos de renome nacionais ou internacionais; e (iv) indicação expressa do médico assistente.

No caso, verifica-se que o agravado é portador de esofagite eosinofílica severa, patologia que compromete seu estado de saúde e qualidade de vida. Consta nos autos prescrição médica recomendando o uso do medicamento Dupilumabe (Dupixent), diante do insucesso das terapias anteriores. Ademais, restou demonstrado que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) já aprovou o uso do referido fármaco para o tratamento da esofagite eosinofílica em pacientes a partir de 12 anos de idade com peso superior a 40kg, critérios que, conforme os documentos juntados, são preenchidos pelo apelado.

A documentação médica acostada aos autos evidencia a falha dos tratamentos convencionais e a necessidade do medicamento prescrito, sendo esse, segundo o profissional que acompanha o paciente, o único eficaz para o controle da doença. Embora a operadora de saúde alegue que o medicamento não tem cobertura obrigatória para a moléstia em questão, tal negativa se revela injustificada diante da existência de prescrição médica fundamentada, aprovação regulatória do uso do medicamento para a enfermidade diagnosticada e ausência de alternativas terapêuticas eficazes.

A recusa com base exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, nessas circunstâncias, contraria os princípios da boa-fé contratual, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. Quanto ao perigo de dano, este se encontra caracterizado diante do risco concreto de agravamento do quadro clínico do agravado, caso não tenha acesso imediato ao tratamento indicado, circunstância que justifica a concessão da medida de urgência para proteção do direito à saúde e à integridade física do paciente.

Portanto, encontram-se presentes os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano, de modo que não há ilegalidade na decisão agravada que justifique sua reforma em sede de cognição sumária.

Diante do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao presente recurso no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe a juntada dos documentos que julgar necessários (art. 1.019, II, do Código de Processo Civil). Na sequência, abra-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça. Por fim, retorne-se os autos conclusos.

Publique-se. Intimem-se. Natal, data da assinatura no sistema. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 8