PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte Gabinete do Desembargador Virgílio Macedo Jr. AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0805065-71.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA AGRAVADO: B. A. M. RELATOR: DESEMBARGADOR VIRGÍLIO MACEDO JR.
DECISÃO
1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão interlocutória (Id. 24461042), proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Caicó/RN, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0801440-52.2024.8.20.51010, proposta por B. A. M., que deferiu a tutela antecipada para que a agravante autorize e forneça imediatamente: A) Tratamento médico com intervenção de multiprofissional especializada em TEA: psicologia TCC (uma vez por semana); terapia ocupacional com integração sensorial (duas vezes por semana); psicomotricidade (duas vezes por semana); fonoaudiologia (3 vezes por semana); terapia ABA/DENVER (15 horas semanais); de forma contínua, conforme tratamento médico requisitado, sob pena de, não o fazendo, ser obrigado a custear o tratamento realizado de forma privada pela parte autora/agravada.
2. Aduz a parte agravante, em suas razões, que a parte agravada é menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo usuário do plano de saúde agravante, tendo solicitado a autorização ao plano de saúde para tratamento com equipe multiprofissional.
3. Afirma que não tem o dever de prestar a autorização das terapias prescritas por médico que assiste o agravado, em razão de se encontrar em curso o cumprimento do período de carência para fazer uso da cobertura contratual.
4. Argumenta que, embora o tratamento do autor seja essencial ao desenvolvimento, não se trata de urgência ou emergência.
5. Requer, pois, a concessão de tutela antecipada recursal, para reformar a decisão atacada, excluindo o dever de proceder/autorizar o tratamento multiprofissional dentro do prazo de carência pactuado entre as partes.e, no mérito recursal, o provimento do agravo de instrumento para confirmar em definitivo a tutela antecipada ora pretendida.
6.
É o relatório.
Decido.
7. Em primeiro lugar, conheço do recurso porque preenchidos os requisitos de admissibilidade, especialmente sendo hipótese do rol taxativo do art. 1.015 do Código de Processo Civil.
8. A questão trazida ao debate enseja a análise acerca da decisão proferida na primeira instância que deferiu o pedido de tutela antecipada referente à autorização e ao custeio das terapias prescritas por médico que acompanha o agravado, referente a tratamento multidisciplinar para criança portadora do espectro autista, dentro do prazo de carência contratual.
9. Consoante disposto no art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá, a requerimento do agravante, suspender o cumprimento da decisão até o pronunciamento definitivo da turma ou câmara, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, nos casos dos quais possa resultar lesão grave e de difícil reparação, sendo relevante a fundamentação: "Art. 1.019.
Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;"
10. No caso em tela, entendo lhe assistir razão.
11. No caso, a cooperativa recorrente se negou a custear integralmente o tratamento ao agravado, diagnosticado com transtorno do espectro do autismo (TEA) , em razão de o plano de saúde ainda se encontrar no período de carência contratual.
12. Com efeito, sobre carência contratual em casos de urgência/emergência, dispõe o art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, in verbis: "Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [...]
V – quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para prazo a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas a cobertura dos casos de urgência e emergência;" (grifos acrescidos)
13. Desta feita, tendo em vista que a legislação de regência limita o período de carência relativamente à cobertura dos casos de urgência e emergência ao prazo máximo de vinte e quatro horas, deve ser reformada a decisão interlocutória agravada, por não restar evidenciada a urgência/emergência do tratamento prescrito.
14. Da análise dos autos, constata-se que a parte agravada aderiu ao plano de saúde em 28/11/2023 e a prescrição médica foi realizada em 15/02/2024, não tendo havido o cumprimento do período da carência, de acordo com as cláusulas contratuais.
15. Assim, não resta caracterizada a ilegalidade da conduta da parte agravante e a urgência necessária que justifique afastar o período de carência contratual, diante da ausência de demonstração de grave risco de vida ao recorrido.
16. Nesse sentido, colaciono julgado de Tribunal de Justiça pátrio: “AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – CONTRATO AINDA NO PERÍODO DE CARÊNCIA – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO –
DECISÃO
MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não restando configurado o caráter urgência/emergência médica, não havendo qualquer risco de vida, não deve ser afastado o período de carência contratual em convênios de plano de saúde.” (TJ-MT 10010457320228110000 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 25/05/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2022)
17. Tem-se que, neste momento de cognição sumária, a verossimilhança da alegação se mostra presente.
18. Por sua vez, o risco de grave lesão decorre da imposição de obrigação que não é responsabilidade do agravante, ocasionando desequilíbrio econômico-financeiro.
19. Por essas razões, defiro o pedido de suspensividade, para excluir a obrigação do plano de saúde agravante quanto à autorização e ao custeio das terapias prescritas pelo médico que acompanha o agravado, enquanto persistir a carência.
20.
Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao presente recurso no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe a juntada dos documentos que julgar necessários (art. 1.019, II, do CPC/2015).
21. Na sequência, abra-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça.
22. Por fim, retornem a mim conclusos.
23.
Publique-se. Intime-se.
Cumpra-se. Natal, data da assinatura no sistema. Desembargador Virgílio Macedo Jr. Relator 09
