0805536-53.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0805536-53.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo N. E. D. S. S. Advogado(s): TALIZY CRISTINA THOMAS DE ARAUJO Agravo de Instrumento nº 0805536-53.2025.8.20.0000 Agravante: UNIMED Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara (OAB/RN 4.909) Agravada: N.

E. de S. S, representado por sua genitora D. R. de S. Advogada: Talizy Cristina Thomas de Araújo (OAB/RN 14.030) Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTRAS COMORBIDADES. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DISCUSSÃO SOBRE O LOCAL DE PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. REDE CREDENCIADA EM MUNICÍPIO DISTINTO DA RESIDÊNCIA.

DISTÂNCIA E IMPACTO NA ROTINA DO PACIENTE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o fornecimento de terapias prescritas para criança portadora de TEA, hidrocefalia, epilepsia e tetraparalisia, no município de residência do beneficiário ou, em caso de impossibilidade, em municípios limítrofes, sob pena de multa. A insurgência restringe-se ao local de realização do tratamento, defendendo a operadora que o atendimento já é regularmente prestado em Mossoró, cidade distante cerca de 50 km da residência do paciente, e que não há obrigação de custear serviços particulares ou transporte.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode limitar o tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA a município diverso de sua residência, quando inexistente prestador credenciado no local, e se deve prevalecer a indicação médica quanto ao local e forma de prestação do serviço.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A prescrição médica emitida por profissional que acompanha a evolução clínica do paciente prevalece para definir, no caso concreto, a forma e o local mais adequados para o tratamento, visando preservar seu desenvolvimento neurológico e social.

4. A distância de cerca de 50 km entre o município de residência e o local onde o tratamento é atualmente prestado impõe desgaste físico e emocional significativo à criança, especialmente diante da rotina intensa de terapias diárias, além de gerar despesas adicionais para a família.

5. A inexistência de rede credenciada apta a oferecer o tratamento no município de residência impõe ao plano de saúde a obrigação de viabilizar o serviço de forma a não prejudicar a saúde do beneficiário, em observância à proteção da dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde.

6. A pretensão de limitar a obrigação ao fornecimento de transporte não corresponde ao objeto do recurso interposto, devendo ser preservada a decisão que determinou a prestação dos serviços conforme a prescrição médica.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

7. Recurso desprovido. Tese de julgamento:

1. A prescrição médica prevalece sobre limitações contratuais do plano de saúde quanto ao local e forma de realização de tratamento de beneficiário com TEA.

2. A ausência de prestador credenciado no município de residência do beneficiário impõe ao plano de saúde a obrigação de garantir o tratamento no local indicado pelo médico, ainda que em caráter particular.

3. Distância excessiva e rotina terapêutica intensa justificam a realização do tratamento próximo à residência do paciente, para assegurar sua saúde e bem-estar. Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 5º,

II. Jurisprudência relevante citada: · TJRN, Agravo de Instrumento nº 0816140-10.2024.8.20.0000, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. 11.02.2025. · TJRN, Agravo de Instrumento nº 0804443-89.2024.8.20.0000, Rel. Desª Maria de Lourdes Azevêdo, 2ª Câmara Cível, j. 07.02.2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, deles sendo partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em discordância com o parecer Ministerial, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora, que integra o Acórdão.

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, irresignada com a decisão do Juízo da 1ª Vara da Comarca de Areia Branca, que nos autos da “Ação Ordinária c/c Pedido de Tutela de Urgência” contra a agravante proposta por N. E. de S. S., portador de espectro autista (CID

10 – F 84.0), hidrocefalia (G91), epilepsia (G40) e tetraparalisia (Hemiparesia espástica – G81.1) representado por sua genitora, determinou-lhe promover o tratamento seguinte: neurologia infantil, psicólogo (ABA) – 20h por semana, fonoaudiólogo (3 sessões semanais), fisioterapia motora (2 sessões semanais), psicomotricidade, psicopedagogo e terapia ocupacional (2 sessões semanais). Foi deferida parcialmente a tutela de urgência requerida na referida ação, para que a recorrente fornecesse, “(...) no prazo de 10 (dez) dias úteis, as terapias clínicas indicadas no Id nº 144416364, excluídas àquelas referentes ao âmbito domiciliar e escolar, no município de residência do beneficiário ou, em caso de impossibilidade, em municípios limítrofes, sob pena de incidência de multa cominatória, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada, desde já, a R$ 10.000,00 (dez mil reais)”.

Aduz, nas suas razões ausência de pretensão resistida vez que o tratamento vem sendo regularmente fornecido no Município de Mossoró, conforme atestado pela própria autora, localizado na mesma região de saúde do município em que resiste o apelado (Areia Branca), situação amparada pela Resolução Normativa 566/2022 da ANS, no seu art. 5º, inciso II, não tendo também o plano de saúde a obrigação de custear as viagens.

Portanto, a autorização de tratamento particular só seria possível frente a total indisponibilidade do serviço de forma credenciada, não sendo esse o caso dos autos. Ademais, cumpre ainda trazer que este custeio de profissionais de forma particular, não observa os valores de tabelas do plano de saúde, posto que são definidos pelos próprios profissionais, causando ao agravante grande ônus não previsto contratualmente, tendo agido dentro da legalidade.

Mais adiante completou dizendo que a jornada diária de intervenções totaliza 9 (nove) horas por dia, resultando em uma sobrecarga considerável para uma criança de 9 anos de idade, aduzindo também que o cálculo atuarial do plano do recorrido não foi feito com base nos valores de tratamentos realizados da forma como pleiteada. Assim, persistindo a situação, abalada ficaria a estrutura financeira da recorrente, não podendo a parte adversa, outrossim, exigir mais do que previsto no contrato.

O pedido de efeito suspensivo restou indeferido. Contrarrazões foram ofertadas (ID 3105718) A Procuradoria de Justiça, em parecer da Procuradora Iadya Gama Maio, pronunciou-se pelo provimento parcial do recurso, “apenas para determinar a Operadora ré o custeio do transporte do beneficiário para realização do tratamento no Município de Mossoró, até que os fatos sejam devidamente esclarecidos durante a instrução processual, a ser realizada nos autos originários” (ID 31168606).

É o relatório.

VOTO

Ratifico o conhecimento do recurso e passo a sua análise. In casu, entendo com razão o agravado, registrando, desde logo, a prevalência da opinião do médico que acompanha a sua evolução clínica, com aptidão para definir, no caso específico, o tratamento adequado, a fim de afastar a possibilidade de prejuízo à sua evolução no desenvolvimento neurológico e social por se trata de criança inclusive com Transtorno de Espectro Autista (TEA).

Como consta na decisão que indeferiu o efeito suspensivo em prol do requerente, a questão “cinge-se sobre o local em que será feito o tratamento requisitado pelo médico que acompanha o agravado, vez que ele mora em Areia Branca e realiza seu tratamento em Mossoró, ficando entre os municípios uma distância considerável de quase 50km cada percurso, totalizando ida e volta em torno de 100km de distância, levando-se para cada trecho em média 50 minutos, dependente do trânsito e do estado da estrada, tornando-se uma realidade bastante árdua para uma criança que tem rotina exauriente em decorrência de seu tratamento, sem falar no dispêndio com gasolina, caso tenha carro próprio ou com passagens diárias”.

Sobre a matéria os seguintes julgados:

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR TRATAMENTO NO MUNICÍPIO OU EM REGIÃO LIMITRÓFE. TRATAMENTO PRESCRITO PARA PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0816140-10.2024.8.20.0000, Gab. Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, Julgado em 11.02.2025).

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL DOS TRATAMENTOS PRESCRITOS. REEMBOLSO SEM LIMITAÇÃO A TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PROTEÇÃO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. AGRAVO PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0804443-89.2024.8.20.0000, Gab.

Desª Maria de Lourdes Azevêdo, Segunda Câmara Cível, Julgado em 07/02/2025). Insto posto, tudo sopesado, contrariamente ao parecer Ministerial ainda que ciente que a obrigação seria minorada com a disponibilização apenas de carro para o deslocamento do recorrente, que tal pleito, além de não ter sido feito quando da irresignação do recurso, não atendia ao objeto do agravo, que fica assim, desprovido.

É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 25 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0805536-53.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA (OAB/RN 4.909) E OUTROS AGRAVADO: N. E. DE S. S., REPRESENTADO POR SUA GENITORA D.

R. DE S. ADVOGADA: TALIZY CRISTINA THOMAS DE ARAÚJO (OAB/RN 14.030) RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO

DECISÃO

Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, irresignada com a decisão do Juízo da 1ª Vara da Comarca de Areia Branca, que nos autos da “Ação Ordinária c/c Pedido de Tutela de Urgência” contra a agravante proposta por N. E. de S. S., portador de espectro autista (CID

10 – F 84.0), hidrocefalia (G91), epilepsia (G40) e tetraparalisia (Hemiparesia espástica – G81.1) representado por sua genitora, determinou-lhe promover o tratamento seguinte: neurologia infantil, psicólogo (ABA) – 20h por semana, fonoaudiólogo (3 sessões semanais), fisioterapia motora (2 sessões semanais), psicomotricidade, psicopedagogo e terapia ocupacional (2 sessões semanais). Foi deferida parcialmente a tutela de urgência requerida na referida ação, para que a recorrente fornecesse, “(...) no prazo de 10 (dez) dias úteis, as terapias clínicas indicadas no Id nº 144416364, excluídas àquelas referentes ao âmbito domiciliar e escolar, no município de residência do beneficiário ou, em caso de impossibilidade, em municípios limítrofes, sob pena de incidência de multa cominatória, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada, desde já, a R$ 10.000,00 (dez mil reais)”.

Aduz, nas suas razões ausência de pretensão resistida vez que o tratamento vem sendo regularmente fornecido no Município de Mossoró, conforme atestado pela própria autora, localizado na mesma região de saúde do município em que resiste o apelado (Areia Branca), situação amparada pela Resolução Normativa 566/2022 da ANS, no seu art. 5º, inciso II, não tendo também o plano de saúde a obrigação de custear as viagens.

Portanto, a autorização de tratamento particular só seria possível frente a total indisponibilidade do serviço de forma credenciada, não sendo esse o caso dos autos. Ademais, cumpre ainda trazer que este custeio de profissionais de forma particular, não observa os valores de tabelas do plano de saúde, posto que são definidos pelos próprios profissionais, causando ao agravante grande ônus não previsto contratualmente, tendo agido dentro da legalidade.

Mais adiante completou dizendo que a jornada diária de intervenções totaliza 9 (nove) horas por dia, resultando em uma sobrecarga considerável para uma criança de 9 anos de idade, aduzindo também que o cálculo atuarial do plano do recorrido não foi feito com base nos valores de tratamentos realizados da forma como pleiteada. Assim, persistindo a situação, abalada ficaria a estrutura financeira da recorrente, não podendo a parte adversa, outrossim, exigir mais do que previsto no contrato.

Entendendo presentes o fumus boni iuris pelos motivos expostos e o periculum in mora pelo prejuízo que lhe causará a continuidade da decisão, pede o afastamento do dever que lhe foi imposto, provido o recurso ao final, após o prosseguimento do feito.

É o relatório.

Decido. Presentes os requisitos de admissibilidade exigidos pela lei, conheço do agravo. Sabe-se que a permissibilidade de concessão do efeito ativo/suspensivo ao agravo de instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do Código de Processo Civil, sendo o deferimento da suspensividade condicionado à demonstração, pela parte recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante a fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.

In casu, observa-se que não foram atendidos na decisão agravada, mesmo em análise de cognição sumária, os requisitos autorizadores para o provimento cautelar. Efetivamente, há de considerar que o médico que acompanha o agravado é quem está apto a definir, no caso específico, o tratamento adequado, resultando, em caso contrário, a possibilidade de prejuízo à evolução do desenvolvimento neurológico e social do paciente/agravado.

Com efeito o agravado é criança com diagnóstico outros além de Transtorno do Espectro Autista, sendo usuário do plano de saúde agravante e que necessita de tratamento multidisciplinar, nos termos do laudo médico (ID 144416364). A par dos elementos probatórios acostados aos autos, é possível observar que a criança já faz seu tratamento multidisciplinar na cidade de Mossoró, por não haver em sua cidade (Areia Branca) rede credenciada.

Todavia, a questão dos autos cinge-se sobre o local em que será feito o tratamento requisitado pelo médico que acompanha o agravado,vez que ele mora em Areia Branca e realiza seu tratamento em Mossoró, ficando entre os municípios uma distância considerável de quase 50km cada percurso, totalizando ida e volta em torno de 100km de distância, levando-se para cada trecho em média 50 minutos, dependente do trânsito e do estado da estrada, tornando-se uma realidade bastante árdua para uma criança que tem rotina exauriente em decorrência de seu tratamento, sem falar no dispêndio com gasolina, caso tenha carro próprio ou com passagens diárias.

No caso em questão restou evidenciado que, muito embora a operadora de saúde agravante afirme que existe prestador de serviços no Município de Mossoró, inclusive já estando o apelado fazendo seu tratamento, repita-se, não pode ser considerado município limítrofe, residindo o agravado em Areia Branca. Sobre o tema e em igual sentido, trago a colação recentes julgados, verbia gratia:

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR TRATAMENTO NO MUNICÍPIO OU EM REGIÃO LIMITRÓFE. TRATAMENTO PRESCRITO PARA PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0816140-10.2024.8.20.0000, Gab. Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, Julgado em 11.02.2025).

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL DOS TRATAMENTOS PRESCRITOS. REEMBOLSO SEM LIMITAÇÃO A TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PROTEÇÃO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. AGRAVO PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0804443-89.2024.8.20.0000, Gab.

Desª Maria de Lourdes Azevêdo, Segunda Câmara Cível, Julgado em 07/02/2025). Observa-se que a decisão que concedeu parcialmente a tutela de urgência requerida no processo originário (Processo nº 0800474-19.2025.8.20.5113) determinou que as terapias clínicas autorizadas fossem feitas no município de residência do beneficiário ou, em caso de impossibilidade em município limítrofe, não sendo este o caso dos autos, não ficando abarcado pela decisão do Juízo monocrático.

Em análise perfunctória do feito, própria deste momento processual, é possível verificar que a recorrente não demonstrou a existência dos requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgênciarecursal pleiteada. Não estando presente, portanto, um dos requisitos autorizadores para a concessão da suspensividade requerida (art. 300, do CDC), o fumus boni iuris, prejudicada fica a análise do periculum in mora diante da obrigatoriedade da concomitância de ambos os requisitos.

Indefiro a suspensividade. Oficie-se ao Juiz de Direito da 1ª Vara da Comarca de Areia Branca acerca do inteiro teor desta decisão.

Intime-se a parte agravada para, querendo, dentro do prazo legal, contrarrazoar o recurso, facultando-lhe juntar cópias de documentos que entender conveniente (art. 1.019, II, CPC). Oportunamente, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os fins entendidos pertinentes. Após tais diligências, oportunamente voltem-me os autos conclusos.

Publique-se. Intimem-se. Natal, 9 de abril de 2025. Desembargadora Maria de Lourdes Azevedo Relatora