PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0805539-08.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo J. E. D. N. B. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A CRIANÇA COM TEA. ALEGAÇÃO DE CARGA HORÁRIA EXCESSIVA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto em face da decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio, pela operadora de plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico, incluindo: psicologia infantil (através do método ABA) – 30h semanais, de acordo com o planejamento do analista do comportamento; fonoaudiologia infantil (Linguagem/PODD/PROMPET) – 4 sessões semanais; terapia ocupacional (com certificação em integração sensorial em Ayres) – 2 sessões semanais; psicomotricidade – 2 sessões semanais; psicopedagogia – 2 sessões.
A agravante sustenta que não houve negativa de cobertura, mas excesso na carga horária prescrita, que seria desproporcional e questionável em sua efetividade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se é legítima a determinação judicial que impõe ao plano de saúde a obrigação de custear, sem limitação de sessões, tratamento multidisciplinar com alta carga horária, prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante da alegação de excesso e da pretensão de restrição por parte da operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 veda a limitação do número de sessões de terapias para pessoas com TEA, assegurando cobertura integral aos tratamentos prescritos por profissional habilitado, no interesse da saúde do paciente.
4. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido da abusividade de cláusulas contratuais que limitam o número de sessões de terapia multidisciplinar para pacientes com TEA.
5. A limitação da cobertura, com base apenas na carga horária, equivale à negativa indevida de tratamento essencial ao desenvolvimento da criança, o que é vedado pelo ordenamento jurídico.
IV.
DISPOSITIVO
6. 6. Recurso desprovido. _______________ Dispositivos relevantes citados: Resolução ANS nº 469/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2023441/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 19.08.2024; TJRN, AI 0811823-66.2024.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 22.11.2024; TJRN, AI 0812112-96.2024.8.20.0000, Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho (substituído), j. 05.11.2024.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por JOÃO EMANUEL DO NASCIMENTO BARBOSA, menor representado por sua genitora PRISCILA KALIANA DO NASCIMENTO SILVA BARBOSA (processo nº 0813739-36.2025.8.20.5001), objetivando reformar a decisão da Juíza de Direito da 17ª Vara Cível de Natal, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravada forneça as terapias prescritas composto por: “psicologia infantil (através do método ABA) – 30h semanais, de acordo com o planejamento do analista do comportamento; fonoaudiologia infantil (Linguagem/PODD/PROMPET) – 4 sessões semanais; terapia ocupacional (com certificação em integração sensorial em Ayres) – 2 sessões semanais; psicomotricidade – 2 sessões semanais; psicopedagogia – 2 sessões.
Alega que: “instaurou a Junta Médica, em estrita conformidade com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, com o objetivo de resolver a divergência assistencial.”; “ao estabelecerem parâmetros objetivos para a indicação de terapias e OPMEs, asseguram que o tratamento seja planejado de forma racional, evitando sobrecargas que possam comprometer a efetividade terapêutica e o bem-estar do paciente”; “a decisão de ajustar as cargas horárias – por exemplo, a indicação de 5 horas semanais de Psicologia ABA e a redução de sessões em outras áreas – tem como premissa evitar a exaustão e assegurar a inclusão equilibrada em ambientes terapêuticos, escolares e familiares”; “ao recomendar a redução da carga horária para determinadas terapias (como a Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional), a junta médica demonstra um compromisso inequívoco com a segurança e o desenvolvimento integral do paciente”; “a junta médica, mais do que um instrumento regulatório, representa um importante mecanismo de resolução de conflitos técnico-assistenciais, fundamentado nos princípios constitucionais, no CDC e na regulamentação específica da ANS.
Sua aplicação assegura uma assistência à saúde justa e transparente, protegendo os direitos dos beneficiários sem comprometer a viabilidade econômica e a sustentabilidade das operadoras de planos de saúde”. Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso. Indeferido o pedido de efeito suspensivo. Contrarrazões pelo desprovimento. Parecer do Ministério Público pelo provimento parcial do recurso.
A insurgência recursal se restringe à alegada excessividade da carga horária dos tratamentos prescritos pelo médico assistente em favor do agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, cujo custeio foi determinado na decisão agravada. O tratamento compreende: psicologia infantil (através do método ABA) – 30h semanais, de acordo com o planejamento do analista do comportamento; fonoaudiologia infantil (Linguagem/PODD/PROMPET) – 4 sessões semanais; terapia ocupacional (com certificação em integração sensorial em Ayres) – 2 sessões semanais; psicomotricidade – 2 sessões semanais; psicopedagogia – 2 sessões.
Em que pese alegar sobrecarga das sessões e requerer a adequação nos termos em que proposto pela Junto Médica, penso que eventual adequação depende de instrução processual, até porque a Resolução ANS nº 469/2021 proíbe a limitação do número de sessões de terapias para pacientes autistas, sendo tal entendimento acompanhado pela jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, bem como desta Corte.
Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA . PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR .
1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA.
2. Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA .
3. A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889 .704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2023441 SP 2022/0271469-2, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024)
EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.
DECISÃO
RECORRIDA QUE DEFERIU A MEDIDA LIMINAR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. PRETENSÃO DE LIMITAÇÃO DAS TERAPIAS E CARGA HORÁRIA DO PLANO TERAPÊUTICO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 539/2022 E 541/2022, DA ANS. INCOMPATIBILIDADE DAS TÉCNICAS QUE DEVE SER OBJETO DE APROFUNDAMENTO DA INSTRUÇÃO PROCESSUAL.
PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC. MANUTENÇÃO DO DECISUM. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811823-66.2024.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 22/11/2024, PUBLICADO em 25/11/2024)
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. ARGUMENTO RECURSAL DE TERAPÊUTICA COM CARGA HORÁRIA EXORBITANTE. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DAS SESSÕES QUE SE ASSEMELHA À RECUSA INDEVIDA.
IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO À REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO NECESSÁRIO AO DESENVOLVIMENTO E SAÚDE DO USUÁRIO. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812112-96.2024.8.20.0000, Dr. Eduardo Pinheiro substituindo Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 05/11/2024, PUBLICADO em 05/11/2024)
Ante o exposto, voto por desprover o recurso. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º do CPC). Data de registro do sistema. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 17 de Junho de 2025.
