PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0805550-37.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo P. B. M. D. S. Advogado(s): LUIS MARCELO CAVALCANTI DE SOUSA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE USO OFF-LABEL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto pela UNIMED NATAL – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Macaíba/RN, que, nos autos da ação ordinária ajuizada por P. B. M. D. S., deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a operadora autorizasse e custeasse, no prazo de 24 horas, o tratamento oncológico prescrito com o medicamento Trametinibe (Mekinist), sob pena de bloqueio e comunicação à ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento prescrito para tratamento oncológico, ainda que a indicação seja off-label; (ii) determinar se é legítima a negativa de cobertura com base em alegação de que o medicamento não cumpre critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 12, I, impõe aos planos de saúde a cobertura obrigatória de tratamentos antineoplásicos orais, incluindo medicamentos para controle de efeitos adversos e terapias adjuvantes. A Resolução Normativa nº 477/2022 da ANS alterou a RN nº 465/2021 e incluiu o medicamento Trametinibe (Mekinist) no Rol de Procedimentos como terapia antineoplásica oral com cobertura obrigatória.
A jurisprudência consolidada do TJRN e do STJ considera abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito sob indicação médica sob a justificativa de uso off-label, por configurar ingerência indevida na autonomia do profissional de saúde. O relatório médico juntado aos autos demonstra a necessidade clínica do uso da medicação específica, não sendo apresentados pela operadora elementos técnicos ou terapias alternativas eficazes que justifiquem a recusa.
A urgência do tratamento está evidenciada pela gravidade do quadro oncológico e pelo risco de agravamento do estado de saúde do paciente, caracterizando o periculum in mora. A negativa de cobertura com base em critérios da DUT, quando o medicamento consta do Rol da ANS e é prescrito com base em necessidade específica do paciente, contraria a função social do contrato e os princípios do Código de Defesa do Consumidor.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Medicamento antineoplásico oral incluído no Rol da ANS deve ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde, ainda que a prescrição seja off-label. A negativa de cobertura com fundamento exclusivo em descumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT) é abusiva quando há prescrição médica fundamentada e ausência de alternativas eficazes. Compete exclusivamente ao profissional de saúde responsável determinar o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora de plano de saúde recusar cobertura sob alegações administrativas ou técnicas não corroboradas.
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível, em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso de agravo de instrumento interposto e negar-lhe provimento, julgando-se prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Macaíba/RN, nos autos da ação ordinária registrada sob n.º 0814251-19.2025.8.20.5001, ajuizada por P. B. M. D. S, ora Agravado. A decisão agravada possui o seguinte teor: “(...).
Ante o exposto, DEFIRO a tutela provisória de urgência requerida e, em decorrência, determino que a Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, parte ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a contar da intimação da presente decisão, autorize e custeie o tratamento solicitado para o demandante, de acordo com o relatório e prescrição médica (IDs nºs 145126177 e 145126178), sob pena de bloqueio e expedição de ofício à ANS, sem prejuízo das providências criminais cabíveis. (...).” Nas suas razões recursais, a Agravante aduziu, em resumo, que: a) o medicamento é de uso experimental/Off Label e a DUT (Diretriz de Utilização) estabelece critérios que não são satisfeitos na situação da Agravada.
Portanto, não há obrigatoriedade por parte do plano de saúde em custear esse medicamento; b) a empresa Agravante não pode ser compelida a arcar com um tratamento para o qual não possui obrigação, uma vez que o procedimento não possui cobertura obrigatória; c) o uso do Trametinibe (Mikinist) de forma "off-label" (fora da bula) não pode ser imposto à operadora de saúde; Ao final, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, para afastar o dever imposto na liminar em face do plano de saúde Agravante, excluindo o dever de autorizar/custear por métodos de tratamento e demais serviços expostos.
No mérito, pugnou pelo provimento do recurso, com a reforma da decisão agravada. Juntou documentos. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso (Id 30413603). Agravo interno interposto. Sem contrarrazões. A 8ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
De início, destaco que a apreciação do agravo interno interposto resta prejudicada, na medida em que o agravo de instrumento encontra-se apto ao julgamento de mérito, não havendo sentido em discutir-se a decisão internamente agravada quando possível a análise do recurso principal. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo. Compulsando novamente os autos, entendo inexistir novos fundamentos capazes de modificar a decisão pela qual indeferi a antecipação da tutela recursal, razão por que mantenho o decisum nos seus mais exatos termos, transcrevendo a parte que interessa ao julgamento por esse órgão colegiado: "(...) O presente agravo de instrumento objetiva a reforma da decisão que deferiu pedido de tutela de urgência, determinando que o plano de saúde Réu/Agravante autorize, imediatamente, a realização do tratamento médico, conforme requisição (médica) juntada ao caderno processual.
Ao proferir a decisão guerreada, o magistrado de primeiro grau expôs a seguinte fundamentação: “(...). Além disso, observei que, segundo relatório médico aportado em ID nº 145126177, subscrito pela médica Cassandra Teixeira Vale (CRM 4355/RN), o autor foi "apresenta diagnóstico oncológico desde 2020 e desde então vem sendo submetido a vários tratamentos cirúrgicos e quimioterápicos (...)
Diante do exposto e pelo alto risco de sequelas com nova intervenção cirúrgica e por apresentar biologia molecular positiva para fusão do BRAF (KIAA1549-BRAF), solicitados o início de tratamento com terapia alvo com Trametinib, o qual já tem resposta bem estabelecida para gliomas de baixo grau com mutação no BRAF, tendo sido solicitado o tratamento com Trametinibe (Mekinist) 0,5mg 2 comprimidos ao dia, por tempo indeterminado, conforme prescrição médica de ID nº 145126178.
Nessa linha, válido destacar, que o art. 12, inciso I, da Lei n. 9.656/1998 prevê expressamente como exigência mínima dos planos de saúde que incluam atendimento ambulatorial a “cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”. No entanto, conforme se extrai do expediente de ID nº 145126174, a parte ré negou a autorização pleiteada sob o argumento de que o medicamento solicitado é de uso experimental/Offlabel, e não está previsto no rol de cobertura obrigatória de procedimentos e eventos de saúde, conforme autoriza a Lei nº 9.656/98 e a Agência Nacional de Saúde Suplementar, nos termos da RN-ANS nº 465/2021.
Ocorre que a Resolução Normativa - RN nº 477, de 12 de janeiro de 2022, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para alterar a regulamentação da cobertura obrigatória do procedimento TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). Desse modo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu os medicamentos Tafinlar® (dabrafenibe) em combinação com Mekinist® (trametinibe) no Rol de Procedimentos.
Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde. Ademais, a recusa de cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula é considerada pelo Judiciário como abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente. (...).” É cediço que ao relator do recurso de agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou conceder-lhe efeito ativo, antecipando a própria tutela recursal (CPC, art. 1.019, I).
Neste exame sumário, entendo que o rogo recursal não deve ser atendido, eis que ausente o requisito da probabilidade de êxito do recurso. Com efeito, a decisão recorrida mostra-se alinhada aos mais recentes precedentes oriundos do
C. STJ, indicados na fundamentação acima transcrita. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.
A necessidade do tratamento urgente através do medicamento solicitado está devidamente comprovada por meio do laudo médico, que é claro quanto à necessidade de realizar o referido tratamento. A agravante não apresentou evidências científicas sobre o possível êxito de tratamentos alternativos que pudessem ser utilizados pela parte agravada e substituir o procedimento prescrito. No que diz respeito à especificidade de indicação de uso off-label da medicação, também há coerência na jurisprudência deste Tribunal, na linha adotada pelo magistrado de primeira instância:
EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA.
DECISÃO
QUE DETERMINA QUE PLANO DE SAÚDE ARQUE COM O CUSTEIO DO MEDICAMENTO OLAPARIBE SOB PENA DE MULTA. PRETENSÃO DE REVOGAÇÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE REGISTRO NA ANS E DE INDICAÇÃO DE USO OFF-LABEL. NÃO ACATAMENTO. REQUISITOS PARA DEFERIMENTO DA TUTELA REQUERIDA PRESENTES. INCIDÊNCIA DO ARTIGO 300, DO NCPC. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
QUE SE IMPÕE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ/RN, 1ª Câmara Cível, Relator: Desembargador Expedito Ferreira, Agravo de Instrumento n.º 0800373-34.2021.8.20.0000, acórdão assinado em 27/05/2021)
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE "PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA PRIMÁRIA REFRATÁRIA (CID-0: D69)". NECESSIDADE DE RECEBIMENTO DE MEDICAMENTO ESPECÍFICO DIANTE DO INTENSO RISCO DE HEMORRAGIA EM SISTEMA NERVOSO CENTRAL. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE DROGA EXPERIMENTAL. USO FORA DA BULA (OFF LABEL).
INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTE RECENTE DO STJ NO RESP 1721705/SP. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA.
SENTENÇA
DE 1º GRAU MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (TJ/RN, 3ª Câmara Cível, Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro, APELAÇÃO CÍVEL n.º 0100275-83.2018.8.20.0101, acórdão assinado em 26/05/2020) Assim, demonstrada a necessidade do tratamento prescrito ao Agravado, através da solicitação pelo profissional de saúde que lhe acompanha, em razão de suas condições específicas, deve esse elemento técnico se sobrepor às escolhas firmadas pela Operadora de Saúde Recorrente.
Além disso, parece-me bem delineado o periculum in mora inverso, pois a parte Agravada necessita do tratamento prescrito, restando evidenciada a sua urgência, conforme laudo médico acostado. (...)". Com efeito, tem-se que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu os medicamentos Tafinlar (dabrafenibe) em combinação com Mekinist (Trametinibe) no Rol de Procedimentos, “Diretrizes de Utilização – DUT” de nº 64 (supramencionado), sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Dessa forma, não é possível negar autorização ao tratamento médico prescrito, visto que não se pode afastar o procedimento solicitado pelo autor sob o argumento de não obedecer os critérios exigidos nas Diretrizes de Utilização – DUT. Ademais, quanto às alegações do plano de saúde de impossibilidade de autorizar os procedimentos nos moldes indicados pelo médico assistente do agravado, sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula é considerada pelo Judiciário como abusiva, haja vista que compete somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
Assim, como bem ponderado pela Procuradoria de Justiça, diante dos documentos médicos que instruem os autos, os quais atestaram a necessidade do autor/agravado se submeter ao tratamento medicamentoso chamado “terapia-alvo” com o fármaco Trametinibe (Mekinist), não se vislumbra, nesta oportunidade processual, necessidade de reforma da decisão agravada. À vista do exposto, nego provimento ao agravo de instrumento e julgo prejudicado o agravo interno.
É como voto. Natal/RN, 24 de Novembro de 2025.
