PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0805844-89.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo A.
C. P. S. Advogado(s): RENAN MENESES DA SILVA
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO TEMPORAL ABUSIVA. PROTEÇÃO AO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando autorização imediata de internação hospitalar de recém-nascida em leito de enfermaria até alta médica, sob alegação de descumprimento de carência contratual de 180 dias.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a aplicação de cláusula de carência contratual de 180 dias para internação hospitalar é válida em situações de urgência e emergência, considerando a limitação temporal estabelecida pela Resolução CONSU nº 13/1998 versus a proteção constitucional ao direito à vida e à saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei 9.656/98, em seu artigo 12, V, "c", estabelece prazo máximo de 24 horas de carência para urgência e emergência, sendo consolidado pelo STJ na Súmula 597 que é abusiva cláusula contratual que prevê carência superior a este prazo.
4. A interpretação sistemática do ordenamento jurídico, especialmente considerando a proteção constitucional ao direito à vida e à saúde, impõe que as normas regulamentares sejam interpretadas da forma mais favorável à preservação desses direitos fundamentais.
5. Em situações envolvendo direito à saúde e à vida, deve-se privilegiar o bem jurídico mais relevante, sendo manifesto o perigo de dano em caso de suspensão do atendimento médico necessário.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
6. Recurso desprovido. Tese de julgamento:
1. É abusiva a aplicação de carência contratual superior a 24 horas para atendimentos de urgência e emergência em planos de saúde.
2. A proteção ao direito à vida e à saúde prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas quando há risco concreto à saúde do beneficiário.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE MOSSORÓ/RN que, nos autos do processo nº 0801861-90.2025.8.20.5300, ajuizada por A.
C. P. S., deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à agravante que autorize imediatamente a internação da demandante num leito de enfermaria de forma contínua até sua alta hospitalar. No seu recurso, a agravante narra que a parte autora, desde o seu nascimento, encontrava-se internada em hospital da rede pública de saúde em razão do seu quadro clínico, vindo a pleitear internação junto à operadora de plano de saúde.
Contudo, ao solicitar a autorização, foi informada que seria necessário cumprir o prazo carencial de 180 dias previsto contratualmente. Afirma que, em que pese a parte agravada não tenha cumprido a carência contratual de 180 dias, a operadora jamais deixou de prestar o manejo clínico necessário ao diagnóstico diferencial da doença, incluindo acompanhamento médico, exames laboratoriais e tratamentos farmacológicos para controle dos sintomas, assegurando a estabilidade da paciente.
Alega que, tratando-se de paciente em estabilidade clínica reconhecida pelo médico assistente, não há que se falar em emergência, inexistindo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme conceito insculpido no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, o que autoriza ao plano acionar a cláusula de carência contratual. Argumenta que a agravada contratou o plano de saúde Hapvida em 19/12/2024, com segmentação AMBUL+HOSP.S/PARTO, com acomodação em enfermaria, registrado na ANS sob o nº 487.572/20-9, e que o pedido de internação ocorreu em 16/03/2025, quando a paciente contava com apenas 87 dias de plano, período inferior aos 180 dias previstos no art. 12, inciso V, da Lei nº 9.656/98 para os casos de internação hospitalar.
Sustenta que, conforme o Manual de Tópicos da Saúde Suplementar para o Programa Parceiros da Cidadania lançado pela ANS em 24/08/21, nos casos em que o beneficiário ainda esteja cumprindo o prazo de carência máximo de 180 dias, deverá ser garantido apenas o atendimento de urgência limitado às 12 primeiras horas, cessando a cobertura caso persista a necessidade de internação. Aduz que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, conforme entendimento pacífico do STJ, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, citando o precedente AgInt no REsp 1796795/RJ.
Menciona que a agravada não apresentou nos autos relatório médico que comprove a urgência/emergência da internação, ressaltando os Enunciados nºs 51 e 62 das Jornadas de Direito da Saúde promovidas pelo CNJ, que definem que as situações de urgência/emergência devem constar nos relatórios médicos, não podendo ser presumidas. Defende que o prazo de carência exerce dupla função: conceder tempo hábil para que a operadora expanda sua rede de atendimento e adeque seu cálculo atuarial aos novos usuários, visando a existência de estrutura e recursos financeiros para atender novos beneficiários, de modo que a desconsideração desse período pode despejar milhares de usuários em um ambiente inapropriado para plena utilização.
Questiona que a internação já foi autorizada e a paciente já recebeu alta médica, conforme demonstra a ficha médica apresentada, de modo que qualquer urgência/emergência eventualmente existente foi cessada. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, sustando-se a eficácia da decisão interlocutória que antecipou os efeitos da tutela até julgamento final, quando ela deverá ser definitivamente cassada, tendo em vista o preenchimento dos requisitos previstos no art. 995 do CPC e, sobretudo, em razão da internação já ter sido autorizada e a agravada já ter obtido alta médica.
Em decisão de ID 30516353, restou indeferida a suspensividade requerida, mantendo-se os efeitos da decisão de primeiro grau. A parte agravada, devidamente intimada, apresentou contrarrazões ao recurso, pugnando pelo seu desprovimento (ID 31095860). A 17ª Procuradoria de Justiça emitiu parecer de ID 31173317, opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Conheço do agravo, uma vez preenchidos seus requisitos extrínsecos de admissão. Cinge-se a pretensão recursal à reforma da decisão para cassar a tutela de urgência que determinou à operadora de plano de saúde a autorização imediata de internação hospitalar. O cerne da controvérsia dos autos consiste, portanto, em perquirir se é válida a aplicação de cláusula de carência contratual de 180 dias para internação hospitalar em situações de urgência e emergência.
Desse modo, confrontando a argumentação recursal com o que consta dos autos, entendo que não assiste razão à recorrente. Isso porque, a decisão agravada fundamentou adequadamente a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência, especialmente diante da gravidade do quadro clínico da criança agravada, devidamente comprovado por documentação médica, bem como do risco concreto à sua saúde caso não realizada a transferência.
A insurgência da operadora de plano de saúde agravante centra-se na aplicação da Resolução CONSU nº 13/1998, que limitaria o atendimento de urgência/emergência às primeiras 12 horas quando o beneficiário ainda estiver em período de carência. Contudo, tal interpretação não se sustenta. Em primeiro lugar, porque a própria Lei 9.656/98, em seu art. 12, V, "c", estabelece prazo máximo de 24 horas de carência para urgência e emergência.
Não por acaso, o STJ consolidou na Súmula 597 que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." A interpretação sistemática do ordenamento jurídico, especialmente considerando a proteção constitucional ao direito à vida e à saúde, impõe que as normas regulamentares sejam interpretadas da forma mais favorável à preservação desses direitos fundamentais.
Nesse mesmo sentido, precedentes desta Corte Estadual de Justiça: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.
DECISÃO
ATACADA QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONSUBSTANCIADA NA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CRISE RENAL GRAVE. RISCO DE DANO GRAVE À PARTE RECORRIDA. INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS CAPAZES DE ALTERAR AS CONCLUSÕES DA
DECISÃO
ATACADA. MANUTENÇÃO DO DECISUM. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810116-63.2024.8.20.0000, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/10/2024, PUBLICADO em 14/10/2024
EMENTA: CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (OMALIZUMABE) SOB ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. REJEIÇÃO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA, NOTICIANDO A INEFICÁCIA DOS DEMAIS TRATAMENTOS, E A URGÊNCIA NO FORNECIMENTO.
RISCO DE DANO GRAVE À PARTE RECORRIDA. INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGOS 12, V, “C”, E 35-C DA LEI 9.565/98. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.
SENTENÇA
MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0846325-97.2023.8.20.5001, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/04/2024, PUBLICADO em 15/04/2024) (g.n.)
EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZATÓRIA. PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI PARA TRATAMENTO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC). INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO POR SUPOSTO CUMPRIMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS CONTADO DA DATA DA CONTRATAÇÃO. APLICABILIDADE DO ENUNCIADO Nº 30 DA SÚMULA DO TJRN.
RESTRIÇÃO INDEVIDA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO (ART. 405 CC E 240 DO CPC). FIXAÇÃO DO TERMO INICIAL DE INCIDÊNCIA DA CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DA DATA DE SEU ARBITRAMENTO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0803350-07.2021.8.20.5300, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 05/04/2024, PUBLICADO em 06/04/2024)
EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO SOB ESCUSA DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO IMEDIATO. PRAZO DE CARÊNCIA DE APENAS 24 (VINTE QUATRO) HORAS. CONDUTA DA OPERADORA EM DESACORDO COM A CONSTITUIÇÃO FEDERAL, CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI N.º 9.656/98. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 30 DESTA CORTE.
PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. QUANTUM EM CONSONÂNCIA COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0803921-07.2023.8.20.5300, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 09/04/2024, PUBLICADO em 10/04/2024) (g.n.) A própria agravante reconhece que já procedeu à internação do paciente em cumprimento à decisão liminar, o que demonstra a viabilidade da medida e afasta argumentos relacionados à sua impossibilidade técnica ou prejuízos irreparáveis à operadora.
No tocante ao direito material controvertido, é pacífico o entendimento jurisprudencial de que, em se tratando de questões envolvendo direito à saúde e à vida, deve-se privilegiar o bem jurídico mais relevante. Ademais, eventual responsabilização financeira pode ser assegurada por meios próprios em caso de improcedência final do pedido. Por fim, o risco à saúde do paciente é manifesto, uma vez que a ausência do atendimento médico adequado colocaria em risco a vida e a integridade física da criança.
Sendo assim, afigura-se acertado o entendimento adotado em primeiro grau de jurisdição, o qual deve ser mantido.
Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo-se os termos da decisão recorrida. É como voto. Desembargador Dilermando Mota Relator B Natal/RN, 9 de Junho de 2025.
