0805944-44.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0805944-44.2025.8.20.0000 Polo ativo T. M. R. J. Advogado(s): JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE LIMINAR. IRRESIGNAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATADA. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar ao plano de saúde o custeio de tratamento fora da rede credenciada, limitando o reembolso aos valores previstos na tabela contratada.

2. Pretensão recursal de reembolso integral, sob alegação de inexistência ou inadequação de prestadores aptos na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde está obrigado a custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada em caso de inexistência ou inadequação de prestadores aptos, ou se o reembolso deve ser limitado à tabela contratada pelo plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula nº 608 do STJ, sendo vedadas cláusulas abusivas que comprometam o equilíbrio contratual.

2. A Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelecem que o reembolso fora da rede credenciada é excepcional e deve observar os limites da tabela contratada, salvo inexistência absoluta de prestadores aptos ou prática abusiva.

3. No caso concreto, não há comprovação de inexistência completa de prestadores aptos na rede credenciada, mas apenas alegação de inadequação qualitativa e quantitativa, insuficiente para afastar a cláusula limitadora.

4. A limitação do reembolso ao valor da tabela contratada preserva o equilíbrio contratual e evita onerosidade excessiva à operadora, que já autorizou o tratamento fora da rede credenciada.

5. Não se verifica perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, uma vez que o tratamento foi autorizado e garantido, ainda que com reembolso limitado.

IV.

DISPOSITIVO

6. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 39, V; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, § 1º, e 12, VI; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, arts. 2º, 3º, 4º e

10. Jurisprudência relevante citada: TJRN, AgRg no AI nº 0800652-78.2025.8.20.0000, Rel. Des. João Afonso Morais Pordeus, Primeira Câmara Cível, j. 28.06.2025, publ. 30.06.2025, TJRN, AI nº 0810654-44.2024.8.20.0000, Rel. Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, j. 18.02.2025, publ. 19.02.2025, TJRN, AC nº 0812000-43.2021.8.20.5106, Rel. Dra. Martha Danyelle Barbosa (substituindo o Des. Amílcar Maia), Terceira Câmara Cível, j. 01.11.2023, publ. 01.11.2023.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores da Segunda Câmara Cível, em Turma e à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento n° 0805944-44.2025.8.20.0000 interposto por T. M. R. J., representado por sua genitora Maria Cícera de Fontes Manara, contra decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/ Pedido de Liminar n° 0871636-56.2024.8.20.5001, movida em desfavor da Hapvida Assistência Médica Ltda., deferiu parcialmente os pedidos autorais, nos seguintes termos: “(...)

Ante o exposto, com fundamento no art. 300 do CPC, DEFIRO PARCIALMENTE OS EFEITOS DA TUTELA PRETENDIDA, para determinar que o réu forneça/autorize, no prazo de 10 (dez) dias a contar de sua ciência desta decisão, as terapias indicada no laudo médico de ID 147749409, de forma integral, em ambiente exclusivamente clínico, na rede credenciada e, apenas na sua ausência ou impossibilidade, em rede privada, estando os valores do reembolso limitados aos dispostos em sua tabela, e a periodicidade das terapias devendo observar o seguinte:

I) Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres – 2x por semana;

II) Psicologia ABA – 15h por semana;

III) Psicopedagogia – 2x por semana;

IV) Fonoaudiólogo com especialidade em linguagem – 2h semanais. Num. 147891530 - Pág. 3 Pág. Total - 3 Fica desde já consignada a possibilidade de bloqueio dos valores correspondentes, a incidir na hipótese de descumprimento das obrigações ora fixadas, sem prejuízo de outras medidas coercitivas que se fizerem necessárias e fixação de multa. (...)” Em suas razões recursais (Id. 30493378), impugna a decisão que limitou o reembolso do tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada ao valor previsto na tabela do plano.

Alega que, embora o Juízo de 1º grau tenha reconhecido a necessidade do tratamento e autorizado sua realização fora da rede, a restrição imposta é abusiva, especialmente diante da inexistência de terapias compatíveis com a prescrição médica na rede credenciada da Hapvida. Destaca que algumas terapias sequer são disponibilizadas, enquanto outras são oferecidas em quantidade e formato inadequados, o que inviabiliza a efetiva continuidade do tratamento.

Diante disso, pleiteia a concessão de tutela antecipada recursal, a fim de assegurar o reembolso integral dos valores despendidos, amparando-se em precedentes do TJRN que afastam a limitação contratual em casos de ausência de rede credenciada. Sem preparo por ser beneficiário da Justiça Gratuita na origem (Id. 134281623). Foi proferida decisão (Id. 30597566) pela não concessão da liminar pela ausência do periculum in mora.

Nas contrarrazões (Id. 31540980), o agravado refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do Agravo. O Ministério Público, por meio de 12° Procurador de Justiça-, proferiu parecer pelo conhecimento e provimento ao recurso.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O cerne da controvérsia reside em verificar se é legítima a limitação do reembolso ao valor da tabela contratual quando não há, na rede credenciada, prestadores aptos a oferecer o tratamento prescrito. Embora a decisão agravada tenha reconhecido a necessidade da terapia e autorizado sua realização fora da rede, condicionou o reembolso aos valores tabelados, o que, em seu entender, pode inviabilizar o tratamento diante da inexistência de alternativas adequadas.

Assim, discute-se se a ausência de cobertura efetiva justifica o afastamento da cláusula limitadora, à luz do dever de integralidade da assistência. A jurisprudência desta Corte, alinhada à legislação vigente e às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem reconhecido que o reembolso fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, notadamente o valor da tabela da operadora, salvo quando demonstrada a inexistência absoluta do serviço na rede credenciada ou prática abusiva por parte da operadora.

Tal entendimento decorre da necessidade de equilíbrio contratual e da proteção ao consumidor prevista no Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), especialmente no que tange à vedação de cláusulas abusivas (art. 51, CDC). A limitação do reembolso ao valor da tabela constitui cláusula contratual legítima e razoável, que assegura a sustentabilidade do contrato e impede enriquecimento sem causa.

No presente caso, a operadora autorizou o tratamento fora da rede credenciada, cumprindo sua obrigação contratual e legal. O agravante não comprovou a inexistência completa do serviço na rede ou a ocorrência de abuso, limitando-se a alegar a inadequação quantitativa e qualitativa das terapias oferecidas na rede credenciada, argumento que, embora relevante, não basta para afastar o limite contratual do reembolso, sobretudo em sede de cognição sumária.

Assim, embora o Ministério Público defenda o reembolso integral em casos de indisponibilidade de rede credenciada, tal entendimento não pode ser acolhido sem a devida comprovação da real impossibilidade de atendimento nos limites da rede contratada, sob pena de se criar obrigação contratual não prevista nas condições pactuadas. Ademais, o reembolso limitado à tabela do plano é medida que preserva o equilíbrio contratual e evita onerosidade excessiva à operadora, que já autorizou o tratamento fora da rede, garantindo o acesso do agravante ao atendimento necessário, ainda que com custo compatível à tabela pactuada.

Não há, portanto, o que se falar em violação à integralidade do custeio ou direito à saúde, uma vez que a limitação do reembolso não impede a continuidade do tratamento, nem inviabiliza seu acesso, mas apenas disciplina o valor a ser ressarcido, em conformidade com o contrato firmado entre as partes e com a legislação aplicável. Por fim, a mera possibilidade de que o custo integral seja superior ao tabelado não constitui, por si só, perigo de dano grave ou irreparável que justifique a concessão de tutela antecipada em sentido contrário à legislação e à jurisprudência consolidada.

Assim, mantenho a decisão que limita o reembolso ao valor da tabela do plano, pois não há prova cabal da impossibilidade de atendimento dentro da rede, tampouco que a limitação cause prejuízo irreparável ao agravante. Ademais, não se vislumbra o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, uma vez que a continuidade do tratamento foi autorizada e garantida, ainda que o reembolso seja condicionado aos valores previstos na tabela do plano.

Esse posicionamento encontra respaldo na Jurisprudência das três Câmaras Cíveis desta Corte de Justiça, a exemplo dos julgados abaixo transcritos, que reiteram a manutenção do limite de reembolso mesmo diante da autorização para tratamento em rede privada, quando o serviço não está disponível adequadamente na rede credenciada: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATADA. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar ao plano de saúde o custeio de terapias contínuas e multidisciplinares para criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), limitando o reembolso de valores ao disposto na tabela contratada pelo plano de saúde.

2. Pretensão recursal de reembolso integral em caso de inexistência ou indisponibilidade de profissional apto na rede credenciada do plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde está obrigado a custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada, em caso de inexistência ou indisponibilidade de profissional apto, ou se o reembolso deve ser limitado à tabela contratada pelo plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A relação jurídica entre as partes caracteriza-se como de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula nº 608 do STJ.

2. A Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelecem que o atendimento fora da rede credenciada é excepcional, sendo permitido apenas em casos de urgência, emergência ou inexistência de prestador apto na rede, com reembolso limitado à tabela contratada pelo plano.

3. No caso concreto, há disponibilidade de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento, não se verificando as hipóteses excepcionais que autorizariam o reembolso integral.

4. A jurisprudência do STJ e desta Corte confirma que o reembolso fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratada pelo plano de saúde, salvo previsão contratual em sentido diverso.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

5. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento:

1. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido apenas em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestador apto na rede, sendo limitado aos valores indicados na tabela contratada pelo plano. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 39, V; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, § 1º, e 12, VI; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, arts. 2º, 3º, 4º e

10. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1543332/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 30/08/2021; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14/10/2020; TJRN, AI nº 0810723-76.2024.8.20.0000, Rel. Dr. Eduardo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. 22/10/2024. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800652-78.2025.8.20.0000, Mag. JOAO AFONSO MORAIS PORDEUS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 28/06/2025, PUBLICADO em 30/06/2025)” “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO

QUE INDEFERIU PEDIDO DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA DESCREDENCIADA PELO PLANO DE SAÚDE. REFORMA NECESSÁRIA. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VÍNCULO COM A EQUIPE. REEMBOLSO DE DESPESAS. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA DO PLANO. RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E PROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Agravo de instrumento interposto em face de decisão que indeferiu pedido para manter o tratamento multidisciplinar de criança com TEA em clínica descredenciada pelo plano de saúdeII.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Saber se o agravante faz jus a manter seu tratamento em clínica descredenciada.III. RAZÕES DE DECIDIR3. O forte vínculo criado entre a criança e a equipe multidisciplinar indica a necessidade de manutenção do tratamento na clínica descredenciada, até para manter a indispensável eficácia do serviço prestado.4. As despesas devem ser reembolsadas somente no que não ultrapassarem o valor da tabela referência do plano.IV.

DISPOSITIVO

E TESE6. Recurso conhecido e provido.Tese de julgamento: “A criança com TEA faz jus à manutenção do tratamento multidisciplinar na clínica descredenciada pelo plano de saúde, ficando o reembolso das despesas, porém, limitado ao valor da tabela de referência.”Dispositivos relevantes citados: CF, art. 197; CDC, arts. 18, §6º, III, e 20, §2º; Resolução Normativa ANS nº 567/2022, art. 4º.Jurisprudência relevante citada: AC 0832368-29.2023.8.20.5001, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, j. 19/12/2024; AC 0830879-54.2023.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 12/12/2024. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810654-44.2024.8.20.0000, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 19/02/2025)” “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO PARA REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE ADESÃO. NÃO COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. NÃO CABIMENTO DO DANO MORAL. OPÇÃO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO. NECESSIDADE DE REFORMA DA

SENTENÇA

NESSE ASPECTO. REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL NECESSÁRIA. APELO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.” (AC 0812000-43.2021.8.20.5106, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023).” Portanto, não há o que se falar em abusividade ou cerceamento do direito do agravante, sendo legítima a limitação do reembolso ao valor tabelado, como forma de preservar o equilíbrio contratual e evitar oneração excessiva da operadora.

Ante o exposto, em dissonância com o parecer Ministerial da 12ª Procuradoria de Justiça, nego provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo-se integralmente a decisão agravada. É como voto. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 28 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 0805944-44.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: T. M. R. J. Advogado(s): JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS AGRAVADO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): Relator(a): DESEMBARGADOR(A) BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE

DECISÃO

Agravo de Instrumento n° 0805944-44.2025.8.20.0000 interposto por T. M. R. J., representado por sua genitora Maria Cícera de Fontes Manara, contra decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/ Pedido de Liminar n° 0871636-56.2024.8.20.5001, movida em desfavor da Hapvida Assistência Médica Ltda., deferiu parcialmente os pedidos autorais, nos seguintes termos: “(...)

Ante o exposto, com fundamento no art. 300 do CPC, DEFIRO PARCIALMENTE OS EFEITOS DA TUTELA PRETENDIDA, para determinar que o réu forneça/autorize, no prazo de 10 (dez) dias a contar de sua ciência desta decisão, as terapias indicada no laudo médico de ID 147749409, de forma integral, em ambiente exclusivamente clínico, na rede credenciada e, apenas na sua ausência ou impossibilidade, em rede privada, estando os valores do reembolso limitados aos dispostos em sua tabela, e a periodicidade das terapias devendo observar o seguinte:

I) Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres – 2x por semana;

II) Psicologia ABA – 15h por semana;

III) Psicopedagogia – 2x por semana;

IV) Fonoaudiólogo com especialidade em linguagem – 2h semanais. Num. 147891530 - Pág. 3 Pág. Total - 3 Fica desde já consignada a possibilidade de bloqueio dos valores correspondentes, a incidir na hipótese de descumprimento das obrigações ora fixadas, sem prejuízo de outras medidas coercitivas que se fizerem necessárias e fixação de multa. (...)” Em suas razões recursais (Id. 30493378), impugna a decisão que limitou o reembolso do tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada ao valor previsto na tabela do plano.

Alega que, embora o Juízo de 1º grau tenha reconhecido a necessidade do tratamento e autorizado sua realização fora da rede, a restrição imposta é abusiva, especialmente diante da inexistência de terapias compatíveis com a prescrição médica na rede credenciada da Hapvida. Destaca que algumas terapias sequer são disponibilizadas, enquanto outras são oferecidas em quantidade e formato inadequados, o que inviabiliza a efetiva continuidade do tratamento.

Diante disso, pleiteia a concessão de tutela antecipada recursal, a fim de assegurar o reembolso integral dos valores despendidos, amparando-se em precedentes do TJRN que afastam a limitação contratual em casos de ausência de rede credenciada. Sem preparo por ser beneficiário da Justiça Gratuita na origem (Id. 134281623).

É o relatório.

DECIDO. Nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC, a concessão de efeito ativo à decisão agravada exige a demonstração concomitante da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave ou de difícil reparação. A análise dos autos revela que, embora o juízo de 1º grau tenha reconhecido a necessidade do tratamento fora da rede credenciada, a decisão que ora se questiona, ao limitar o reembolso ao valor da tabela do plano, está em consonância com os precedentes desta Corte.

Conforme precedentes deste Tribunal de Justiça, nos casos envolvendo tratamento fora da rede credenciada, o reembolso deve respeitar o valor da tabela do plano, especialmente quando as operadoras de planos de saúde não oferecem em sua rede credenciada os serviços especializados necessários ao tratamento do beneficiário, como no caso em análise, que envolve uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Vejamos: “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO

QUE INDEFERIU PEDIDO DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA DESCREDENCIADA PELO PLANO DE SAÚDE. REFORMA NECESSÁRIA. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VÍNCULO COM A EQUIPE. REEMBOLSO DE DESPESAS. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA DO PLANO. RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E PROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Agravo de instrumento interposto em face de decisão que indeferiu pedido para manter o tratamento multidisciplinar de criança com TEA em clínica descredenciada pelo plano de saúdeII.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Saber se o agravante faz jus a manter seu tratamento em clínica descredenciada.III. RAZÕES DE DECIDIR3. O forte vínculo criado entre a criança e a equipe multidisciplinar indica a necessidade de manutenção do tratamento na clínica descredenciada, até para manter a indispensável eficácia do serviço prestado.4. As despesas devem ser reembolsadas somente no que não ultrapassarem o valor da tabela referência do plano.IV.

DISPOSITIVO

E TESE6. Recurso conhecido e provido.Tese de julgamento: “A criança com TEA faz jus à manutenção do tratamento multidisciplinar na clínica descredenciada pelo plano de saúde, ficando o reembolso das despesas, porém, limitado ao valor da tabela de referência.”Dispositivos relevantes citados: CF, art. 197; CDC, arts. 18, §6º, III, e 20, §2º; Resolução Normativa ANS nº 567/2022, art. 4º.Jurisprudência relevante citada: AC 0832368-29.2023.8.20.5001, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, j. 19/12/2024; AC 0830879-54.2023.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 12/12/2024. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810654-44.2024.8.20.0000, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 19/02/2025)” “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO PARA REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE ADESÃO. NÃO COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. NÃO CABIMENTO DO DANO MORAL. OPÇÃO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO. NECESSIDADE DE REFORMA DA

SENTENÇA

NESSE ASPECTO. REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL NECESSÁRIA. APELO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.” (AC 0812000-43.2021.8.20.5106, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023).” Assim, em que pese, a probabilidade do direito do agravante se sustente parcialmente no fato de que ele é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), condição que demanda um tratamento multidisciplinar especializado (Id. 30493390 e 30493393).

Contudo, conforme exposto pelo Juízo a quo, o tratamento fora da rede credenciada foi autorizado, sendo a única controvérsia a limitação do reembolso ao valor da tabela do plano. Nesse sentido, a decisão recorrida está alinhada com a jurisprudência consolidada, que reconhece que, em casos como este, a operadora de plano de saúde não é obrigada a fornecer tratamento fora da rede sem respeitar a tabela contratual.

O agravante, portanto, não demonstra, de forma clara, a probabilidade de que o reembolso integral seja de fato devido, uma vez que a cobertura fora da rede credenciada está garantida dentro dos parâmetros contratuais, o que configura a ausência de abuso por parte da operadora. Quanto ao periculum in mora, não há elementos suficientes para sustentar que a limitação do reembolso ao valor da tabela do plano acarreta um risco iminente de dano irreparável ou de difícil reparação.

O agravante já teve autorização para realizar o tratamento fora da rede credenciada, e, ainda que o reembolso seja limitado ao valor de tabela, a continuidade do tratamento não está comprometida, uma vez que o plano de saúde já está cobrindo as terapias necessárias, embora em conformidade com o que foi estipulado contratualmente. Além disso, a alegação de risco à continuidade do tratamento não está suficientemente demonstrada, pois não há evidências de que o tratamento não poderá ser realizado dentro das condições previstas no contrato, ou que o agravante não possa continuar seu acompanhamento médico especializado.

Portanto, não se vislumbra perigo de dano grave ou de difícil reparação, uma vez que o agravante já foi autorizado a buscar o tratamento necessário, com a limitação apenas do valor do reembolso, o que não parece comprometer a efetividade do tratamento. Destarte, a decisão da juíza de 1º grau, portanto, não se mostra excessiva ou em desacordo com a jurisprudência local, sendo legítima a limitação do reembolso às condições contratuais.

Diante disso, indefiro a tutela antecipada pretendida.

Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias. Após, remetam-se os autos ao Ministério Público para parecer.

Publique-se.

Intime-se. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora