PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806098-96.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: ERICA JACIARA DA SILVA Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): Relator: JUIZ CONVOCADO EDUARDO PINHEIRO
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por ERICA JACIARA DA SILVA contra decisão oriunda do Juízo de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação Ordinária com Pedido de Tutela Antecipada nº 0832131-58.2024.8.20.5001, ajuizada em desfavor da SEGUROS UNIMED e UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido de tutela de urgência. A Agravante aduz que “possui Trombofilia, sendo do tipo MTHFR, SAAF (cardiolipina positiva) e Proteína S, conforme faz prova o relatório médico anexo, NECESSITANDO de forma URGENTE fazer uso do fármaco solicitado com a finalidade de evitar eventos tromboembólicos, hipertensão gestacional, crescimento uterino restrito, abortamento e óbito fetal, durante toda gestação”.
Argumenta que “o medicamento tem registro na anvisa, foi incorporado ao SUS desde 2018, e há inequívoca prescrição médica, bem como inexistir outro medicamento eficaz ao tratamento da Agravante, comprovando, assim, seu bom direito ao passo que o uso é urgente e imediato, eis que o não uso do medicamento pode gerar complicações sérias na saúde materno fetal”. Destaca que “a Lei 9.656/98, em seu art. 35, incisos I e II, aduz, claramente, que o plano de saúde deve prestar, em casos de urgência e emergência, o tratamento necessário para a manutenção da gravidez, INDEPENDENTEMENTE DO REGIME DE TRATAMENTO”.
Pontua que “Ainda que o medicamento não tivesse sido inserido no rol da ANS, tem-se que o caso concreto trazido à análise judiciária, enquadra-se, perfeitamente, nos critérios estabelecidos pelo Rol Exemplificativo, o que foi estabelecido pela Lei 14.454/2022”. Requer ao final o conhecimento do recurso, com a concessão do efeito suspensivo, deferindo em antecipação de tutela o fornecimento pela agravada do total de 283 (duzentos e oitenta e três) unidades do medicamento Enoxaparina Sódica, em dosagem inicial de 60 mg, a ocorrer de forma trimestral (30 seringas por mês, como de praxe), devendo, nos meses subsequentes, realizar a entrega no dia 30 (trinta) de cada mês, sob pena de bloqueio nas contas da agravada e multa.
No mérito, que seja dado provimento ao recurso, confirmando a antecipação de tutela requerida.
É o relatório. A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil/2015, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
De acordo com o caderno processual, a Agravante é segurada da seguradora demandada, tem diagnóstico de Trombofilia (CID-10 D68.8) do tipo MTHFR, SAAF (cardiolipina positiva) e Proteina S, já possuindo histórico de 02 perdas gestacionais, e considerando o quadro de saúde, a médica assistente que a acompanha indicou o tratamento contínuo com o medicamento Enoxaparina sódica durante todo o período gestacional, até 45 dias após o parto (Receituário de Id. 121331158 – autos na origem).
Na hipótese, é incontroverso que a agravante necessita do tratamento indicado, vez que solicitado pela médica assistente, sendo assim iminentes os prejuízos à sua saúde com a não utilização da medicação receitada. A questão controversa reside na possibilidade de obrigar o seguro saúde a custear o fornecimento/tratamento da recorrente com o medicamento solicitado, mesmo que isso não conste expressamente do rol de procedimentos da ANS.
Conforme consta dos autos, a requerida, ora agravada, negou o fornecimento do medicamento pleiteado por se tratar de procedimento não coberto no Rol de procedimentos da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar (RN nº 211/10, atualizada pela Resolução Normativa Regulamentada pela RN nº 428/2017, da ANS), atualizada pela Resolução Normativa Regulamentada pela RN nº 465/2021, da ANS (Id. 121331165 – autos na origem).
Pois bem. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, VI, da Lei nº. 9.656/98, prevê a possibilidade de exclusão contratual de fornecimento de medicamento de uso domiciliar, com duas exceções: Art.
10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...)
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12; (...) Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (...)
II - quando incluir internação hospitalar: (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; A Resolução Normativa nº 465, de 24/02/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, igualmente prevê a possibilidade de exclusão e define medicamentos para tratamento domiciliar como "aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13." (art. 17, parágrafo único, VI).
Com isso, vê-se que as exceções acima referidas, para fornecimento de medicamento de uso domiciliar pelas operadoras de plano de saúde e seguro saúde são: i) antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso; ii) aqueles para o controle de efeitos adversos relacionados à quimioterapia oncológica ambulatorial e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento); e iii) os necessários ao tratamento "home care".
Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EQUIPAMAENTO DE MONITORAMENTO DE GLICOSE E MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA.
ACÓRDÃO
RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Com efeito, observa-se que a Corte local decidiu em desacordo com o entendimento firmado por ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 1.1.
Hipótese em que são pleiteados insulina e equipamento para monitoramento de glicose, os quais são caracterizados como tratamento domiciliar, porquanto podem ser adquiridos diretamente pelo paciente em farmácias de acesso público, para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar, sem a necessidade de intervenção médica, razão pela qual é devida a recusa de cobertura.
2. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso.
3. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.126.278/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA.
POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA.
ACÓRDÃO
RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).
2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp n. 1.883.654/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 2/8/2021).
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no REsp n. 2.071.979/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.) Ressalto que, embora a medicação requerida pela agravante seja de uso injetável, não restou demonstrado nos autos que a mesma necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde para sua administração, ao contrário, trata-se de fármaco que pode ser adquirido diretamente pela paciente em farmácias para sua autoadministração.
Assim, nesse primeiro momento, em sede de cognição sumária, o caso não se mostra abrangido pelas exceções previstas no art. 10, VI, da Lei nº. 9.656/98 ou contemplados no contrato firmado entre as partes, de modo que, em evolução ao entendimento anterior deste relator, em consonância com a orientação jurisprudencial do colendo Superior Tribunal de Justiça, concordo com os termos da decisão proferida pelo Julgador a quo, entendendo pela sua manutenção.
Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.
Intime-se a parte agravada para que responda ao agravo de instrumento no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015). Independentemente de novo ordenamento, cumpridas as determinações, remetam-se os autos ao Ministério Público para que se manifeste no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1019, III, CPC/2015).
Publique-se.
Intime-se. Natal, data da assinatura eletrônica. Juiz convocado Eduardo Pinheiro Relator 6
