PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806182-63.2025.8.20.0000 Polo ativo PB ASSISTENCIA MEDICA EU LTDA Advogado(s): ALINE MARTINELE DE OLIVEIRA TONHA Polo passivo JALMIR DANTAS DE ARAUJO Advogado(s): NAYARA SAYONARA DAMASCENO BATISTA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a realização de procedimento cirúrgico indicado como urgente ao beneficiário, mesmo diante da alegação de cobertura parcial temporária por doença preexistente e de cláusula de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) verificar se é válida a cláusula contratual que impõe carência ou cobertura parcial temporária em caso de urgência médica; e (ii) apurar se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência com base no art. 300 do CPC.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC exige a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, requisitos que se encontram presentes nos autos.
3. A jurisprudência do STJ, consolidada na Súmula 597, reconhece como abusiva a cláusula de plano de saúde que prevê carência superior a 24 horas para atendimento em situações de urgência ou emergência.
4. O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, conforme determina o art. 47 do CDC, sendo aplicável o microssistema consumerista às relações de plano de saúde, nos termos da Súmula 469 do STJ.
5. A urgência do procedimento foi devidamente demonstrada por laudo médico e documentos acostados aos autos, evidenciando o risco à saúde e à vida do beneficiário em caso de negativa de atendimento.
6. A cláusula contratual que impõe restrição de cobertura com fundamento em doença preexistente ou cobertura parcial temporária não se sobrepõe ao dever de atendimento em situações de urgência, conforme entendimento reiterado do STJ (AgInt no AREsp n. 2.437.990/PE; REsp n. 2.208.231/SP).
7. Presentes os requisitos legais, impõe-se a manutenção da decisão agravada que concedeu a tutela de urgência.
8. Em razão do julgamento do agravo de instrumento, resta prejudicado o agravo interno interposto.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Agravo de instrumento desprovido. Tese de julgamento:
1. A cláusula contratual que impõe carência ou cobertura parcial temporária não é oponível em casos de urgência ou emergência médica, sendo abusiva se ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.
2. Estando presentes os requisitos legais da probabilidade do direito e do perigo de dano, é legítima a concessão de tutela de urgência para garantir a realização de procedimento cirúrgico essencial à saúde do beneficiário. ________________________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, VIII, e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 469; STJ, AgInt no AREsp n. 2.437.990/PE, rel.
Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 12.08.2025, DJEN 15.08.2025; STJ, REsp n. 2.208.231/SP, rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 23.06.2025, DJEN 26.06.2025; TJRN, Súmula
30.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a segunda turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e julgar desprovido o agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto pela PB ASSISTÊNCIA MÉDICA EU LTDA. – PLANO BRASIL SAÚDE, em face de decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Angicos/RN, nos autos da Ação Ordinária nº 0800244-80.2025.8.20.5111, a qual deferiu o pedido da tutela de urgência. A recorrente afirma que a negativa de procedimento que deu ensejo a demanda originária é conduta legítima e amparada contratualmente, na medida em que se trata de tratamento referente a doença pré-existente.
Explica que “a solicitação médica está diretamente vinculada à doença preexistente informada, estando, portanto, submetida às limitações previstas contratualmente. A CPT está amparada pela Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS, que autoriza a suspensão da cobertura de PACs, leitos de alta tecnologia e cirurgias por até 24 meses, desde que vinculadas a doenças preexistentes declaradas”. Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento.
Em decisão de ID. 31053796 foi indeferida a suspensividade. A agravante apresentou agravo interno no ID 31767939 em face da decisão liminar. Devidamente intimada, apresenta a parte recorrida suas contrarrazões em ID. 32397110, defendendo a manutenção da decisão recorrida. Aponta a necessidade da realização do procedimento solicitado pelo médico assistente, com urgência. Defende a manutenção da decisão e o desprovimento do recurso.
Instado a se manifestar, o Ministério Público, através da 12ª Procuradoria de Justiça, em ID 27484804, declina de sua intervenção no feito por ausência de interesse público.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso. Dos autos, verifico que o pleito do agravante não merece prosperar. A tutela de urgência tem previsão no art. 300, do Código de Processo Civil, onde dispõe acerca dos requisitos necessários para sua concessão, vejamos: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
In casu, observa-se que restaram demonstrados os requisitos necessários à tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravada. De fato, há nos autos elementos que permitem inferir sobre a probabilidade do direito da parte autora, vez que se depreende que resta incontroverso que a parte é usuária do plano de saúde recorrente, sendo necessária a realização do procedimento cirúrgico solicitado por seu médico assistente, em caráter de urgência.
Validamente, observa-se que o caso dos autos se trata de relação de consumo e, assim, deve ser aplicada as regras contidas no Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 STJ), de tal forma que o contrato firmado entre as partes deve ser interpretado do modo mais favorável ao beneficiário, conforme preceitua o art. 47 de referido Diploma Legal. Concretamente, resta demonstrado, através de prova documental colhida neste momento processual, a imprescindibilidade do procedimento deferido da decisão agravada para o resguardo da saúde e vida do paciente/agravado, demonstrando o laudo médico a urgência do procedimento pleiteado, sobretudo diante da relação privada existente entre as partes.
Com relação à alegação recursal de que o consumidor ao contratar havia anuído com a cláusula que previa Cobertura Parcial Temporária para cobertura de procedimentos relacionados com doenças preexistentes não merece prosperar. Importa destacar que, em sendo de caso de urgência/emergência o procedimento prescrito pelo profissional médico, a carência está restrita ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas, senão vejamos: SÚMULA 597 do STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (2ª Seção, aprovada em 08/10/2017).
SÚMULA 30 do TJRN: “É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998.” Assim, resta evidente que a negativa de atendimento deu-se de forma ilegal, na medida em que contraria o entendimento jurisprudencial pátrio.
Atente-se que a referida restrição contratual seja em razão de carência ou de cláusula limitadora de Cobertura Parcial Temporária não pode se sobrepor a situação de urgência ou emergência do procedimento solicitado. Neste sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC.
REEMBOLSO. COMPENSAÇÃO. FUNDAMENTO INATACADO. SÚMULA N. 283/STF. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7/STJ.
1. A lide foi solucionada em conformidade com o que foi apresentado em juízo. Assim, verifica-se que o acórdão recorrido possui fundamentação suficiente, inexistindo omissão ou contradição.
2. A recorrente limita-se a suscitar a impossibilidade de reembolso de valor já quitado e deixa de impugnar o fundamento do acordão recorrido no sentido de que os valores já arcados pelo plano na forma integral deveriam ser compensados ou ressarcidos em liquidação. Súmula n. 283/STF.
3. O Tribunal de origem decidiu a controvérsia em harmonia com a jurisprudência do STJ, quanto a considerar abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência ou emergência, mesmo que estivesse em curso período de carência ou cobertura parcial temporária. Incidência da Súmula n. 83/STJ.
4. Reconhecer, como alega o recorrente, que não teria havido recusa indevida do reembolso, a fim de afastar os danos morais fixados, demandaria o reexame de matéria fático-probatória e interpretação das cláusulas contratuais, procedimentos vedados a esta Corte, em razão dos óbices das Súmulas n. 5 e 7/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.437.990/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.) – Destaques de agora.
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, em razão de recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito a menor de idade, sob alegação de doença preexistente e cobertura parcial temporária.
2. O Tribunal de origem entendeu que a emergência do procedimento foi inferida do relatório médico, considerando as condições do paciente e o risco de lesão, e que a negativa de cobertura foi abusiva, conforme arts. 12, V, "c" e 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998, e Súmulas n. 103 do TJSP e n. 597 do STJ.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, sob alegação de doença preexistente, é abusiva, e se a negativa enseja indenização por danos morais.
4. Outra questão é se a revisão do acórdão recorrido demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, incidindo as Súmulas 5 e 7 do STJ.
III. Razões de decidir
5. O acórdão de origem está alinhado com a jurisprudência do STJ, que considera abusiva a cláusula contratual que prevê carência para serviços de urgência ou emergência além de 24 horas da contratação (Súmula 597).
6. A recusa de cobertura sem comprovação de má-fé do segurado e sem exigência de exames prévios é ilícita, conforme Súmula 609 do STJ.
7. A revisão do valor da indenização por danos morais só é possível em recurso especial se o valor for exorbitante ou ínfimo, o que não se aplica ao caso, incidindo a Súmula 7 do STJ.
IV. Dispositivo
8. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.208.231/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) – Grifos de agora. Desta feita, presente os requisitos que autorizam a concessão da tutela de urgência deferida em primeira instância, a decisão agravada deve ser mantida.
Ante o exposto, conheço e nego provimento ao agravo de instrumento. Em razão do presente julgamento, tenho por prejudicado o agravo interno. É como voto. Natal/RN, 15 de Setembro de 2025.
Órgão
Gab. do Juiz Convocado Dr. Luiz Alberto na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatário
JALMIR DANTAS DE ARAUJO
Advogado
NAYARA SAYONARA DAMASCENO BATISTA (OAB 10507/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Avenida Jerônimo Câmara, 2000, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL/RN, CEP 59060-300 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202): 0806182-63.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: PB ASSISTÊNCIA MÉDICA EU LTDA. ADVOGADA: ALINE MARTINELE DE OLIVEIRA TONHA AGRAVADO: JALMIR DANTAS DE ARAÚJO ADVOGADA: NAYARA SAYONARA DAMASCENO BATISTA
DESPACHO. Considerando a interposição de agravo interno, intime-se a parte agravada, com fundamento no § 2º do art. 1.021 do Código de Processo Civil, para manifestar-se sobre o recurso, no prazo de quinze dias.
Intime-se.
Cumpra-se. Natal, data do registro eletrônico. Luiz Alberto Dantas Filho Juiz Convocado - Relator
Órgão
Gab. do Juiz Convocado Dr. Luiz Alberto
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatários
PB ASSISTENCIA MEDICA EU LTDA, JALMIR DANTAS DE ARAUJO
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Avenida Jerônimo Câmara, 2000, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 AGRAVO DE INSTRUMENTO 0806182-63.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: PB ASSISTÊNCIA MÉDICA EU LTDA. ADVOGADA: ALINE MARTINELE DE OLIVEIRA TONHA AGRAVADO: JALMIR DANTAS DE ARAÚJO RELATOR: LUIZ ALBERTO DANTAS FILHO - JUIZ CONVOCADO
DECISÃO. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela PB ASSISTÊNCIA MÉDICA EU LTDA. – PLANO BRASIL SAÚDE, em face de decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Angicos/RN, nos autos da Ação Ordinária nº 0800244-80.2025.8.20.5111, a qual deferiu o pedido da tutela de urgência. A recorrente afirma que a negativa de procedimento que deu ensejo a demanda originária é conduta legítima e amparada contratualmente, na medida em que se trata de tratamento referente a doença pré-existente.
Explica que “a solicitação médica está diretamente vinculada à doença preexistente informada, estando, portanto, submetida às limitações previstas contratualmente. A CPT está amparada pela Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS, que autoriza a suspensão da cobertura de PACs, leitos de alta tecnologia e cirurgias por até 24 meses, desde que vinculadas a doenças preexistentes declaradas”. Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento.
É o relatório. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre atualmente dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, sendo seu deferimento condicionado à demonstração da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante a fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
No caso dos autos, ao menos nesse momento processual, verifico que o agravante não cuidou em demonstrar satisfatoriamente a existência dos requisitos necessários a alcançar o pleito liminar pretendido. Pontualmente, a parte recorrente se insurge quanto a liminar deferida em seu desfavor ao argumento de que a pretensão autoral está diretamente vinculada à doença preexistente, portanto, submetida às limitações previstas contratualmente, o que confere legitimidade a sua conduta.
Ocorre que tais argumentos são insuficientes para alterar o entendimento firmado na decisão agravada, máxime em sede liminar. As alegações recursais não afastam a premissa na qual se pauta o julgador originário de que o procedimento indicado ao autor decorre de situação de urgência/emergência, que exigiu intervenção médica imediata, estando o paciente, inclusive, em risco de vida. Com efeito, ainda que com a alegação de que o procedimento vindicado estaria sob cobertura parcial temporária, com previsão de carência de 24 (vinte quatro) meses, esta não se sustenta no caso, a princípio, pois, à luz do entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, a cláusula de carência para procedimentos de urgência e emergência não pode ultrapassar o prazo de 24 horas após a contratação do plano de saúde (Súmula 597 do STJ).
Ademais, considerando a natureza do contrato firmado, a gravidade do quadro do paciente e a urgência da intervenção vindicada, entendimento como justificada a tutela de urgência deferida em primeiro grau de jurisdição, tendo em vista que salvaguarda bem jurídico essencial, podendo, acaso se tenha um provimento final desfavorável, haver o devido ressarcimento ao demandado. Não há, portanto, plausibilidade nas razões recursais, estando o periculum in mora evidenciado em desfavor da parte adversa.
Ou seja, concretamente, resta demonstrado a imprescindibilidade do procedimento deferido da decisão agravada para o resguardo da saúde e vida do paciente/agravado, bem como a urgência de sua realização que, a princípio, afasta a carência contratual. Natal, data do registro eletrônico. Luiz Alberto Dantas Filho Juiz Convocado - Relator
