PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806186-03.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo FERNANDA BORGES DE VASCONCELOS Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO, JOSAILTON FERNANDES DE MENDONCA FILHO Agravo de Instrumento n° 0806186-03.2025.8.20.0000.
Agravante: Hapvida Unimed Natal. Advogados: Igor Macedo Facó e outro. Agravada: Fernanda Borges de Vasconcelos. Advogada: Flávia da Câmara Sabino Pinho Marinho. Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão liminar que determinou o custeio de tratamento para dermatite atópica grave, conforme prescrição médica, com base em laudo técnico que atesta SCORAD 85.5. A Agravante alega ausência de previsão contratual e exclusão do medicamento do rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional de saúde sob o fundamento de ausência de previsão contratual ou exclusão do rol da ANS; (ii) estabelecer se cláusulas limitativas que restringem o acesso ao tratamento indicado violam o Código de Defesa do Consumidor.
III. RAZÕES DE DECIDIR A cláusula contratual que restringe o acesso ao tratamento prescrito por profissional habilitado, quando necessário à saúde do paciente, é abusiva, sobretudo quando fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, o qual possui natureza meramente exemplificativa. Em se tratando de contrato de adesão regido pelo Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas limitativas de direito devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme o disposto no art. 54, § 4º, do CDC.
O art. 51, IV e § 1º, II, do CDC, prevê a nulidade de cláusulas que imponham desvantagem exagerada ou restrinjam direitos fundamentais do consumidor, ameaçando o equilíbrio contratual e o próprio objeto do contrato, que é o acesso à saúde. A negativa de cobertura baseada unicamente na ausência de previsão contratual viola a boa-fé objetiva, frustra a legítima expectativa do consumidor e afronta a função social do contrato.
A jurisprudência dos tribunais pátrios tem reiteradamente reconhecido a abusividade da negativa de cobertura em hipóteses similares, reforçando o entendimento de que cabe ao médico assistente, e não à operadora, a definição da terapêutica mais adequada.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A cláusula contratual que exclui medicamento prescrito por profissional de saúde, ainda que não previsto no rol da ANS, é abusiva e nula de pleno direito. Em contratos de adesão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, interpreta-se toda cláusula restritiva de direito em favor do consumidor. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não sendo exaustivo nem excludente de coberturas essenciais à saúde do segurado.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 51, IV e § 1º, II; 54, § 4º; CC, art. 113. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0866071-53.2020.8.20.5001, Rel. Des. Amilcar Maia, j. 15.12.2021; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0804566-63.2019.8.20.0000, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, j. 05.05.2020.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, sem opinar o MP, conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento interposto, mantendo incólume a decisão recorrida, tudo nos termos do voto do Relator.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S/A contra Fernanda Borges de Vasconcelos, com o objetivo de reformar decisão interlocutória que determinou o fornecimento do medicamento Dupilumabe 300mg (Dupixent 300mg), no sistema de aplicação inicial de 02 (duas) injeções no mesmo dia e 01 (uma) injeção a cada duas semanas, totalizando 04 (quatro) injeções no primeiro mês e 02 (duas) nos meses subsequentes.
Em suas razões, alegou a Agravante sinteticamente que:
I) a Agravada foi diagnosticada com Dermatite Atópica e solicitou o medicamento Dupilumabe;
II) o pedido foi negado administrativamente sob a justificativa de exclusão contratual e ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização da ANS;
III) mesmo assim, a Agravada ingressou judicialmente com pedido de tutela antecipada, o qual foi deferido para obrigar o fornecimento da medicação;
IV) embora tenha cumprido a ordem judicial, a Agravante afirma que a decisão deve ser reformada, pois não foram preenchidos os requisitos legais da tutela de urgência. Para reforçar sua alegação, argumenta que a cobertura contratual do plano de saúde é vinculada estritamente ao Rol de Procedimentos da ANS, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021, e que o medicamento pleiteado só possui cobertura obrigatória em casos específicos de Dermatite Atópica grave, condicionados a critérios técnicos da Diretriz de Utilização (DUT).
Na sequência, sustenta que o fornecimento do medicamento fere o princípio do equilíbrio contratual e compromete a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, e que a judicialização da saúde para tratamentos não cobertos agrava a precificação dos planos e prejudica toda a coletividade de usuários. Por fim, requer que seja concedido efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento para suspender a eficácia da decisão agravada até o julgamento final, e no mérito que seja conhecido e provido o presente recurso.
Juntou os documentos de págs. 19-81. Efeito suspensivo indeferido às págs. 83-87. Informações de estilo às págs. 92/93. Sem contrarrazões – certidão de pág.
94. O Ministério Público entendeu desnecessária a sua intervenção no feito.
É o relatório.
VOTO
Analisados os pressupostos de admissibilidade, vejo que os mesmos encontram-se presentes, motivo por que conheço do recurso instrumental interposto. Extrai-se dos autos que o Agravado foi diagnosticado com dermatite atópica grave, possuindo SCORAD de 85.5. Pois bem! Da leitura dos documentos acostados quando do protocolo da demanda, em especial o Laudo Médico, vê-se que de fato é necessário o tratamento prescrito pelo profissional médico a Agravada.
Desse modo, entendo ser abusiva a cláusula que impede o paciente, enquanto consumidor do plano de saúde, de receber tratamento com o método mais moderno em razão de cláusula limitativa. Ademais, denota-se que, malgrado a Agravante tente negar os medicamentos prescritos, ao argumento de que a avença firmada entre as partes não traz disposição atinente a tal procedimento, resta indubitável que, em se tratando de contrato consumerista, a mesma infringiu a norma encartada no parágrafo 4º, do art. 54, do CDC, o qual estabelece que, no caso de contrato de adesão, as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor, devem ser interpretadas de forma favorável a este.
Esclareço que o deferimento liminar na origem não quebra a equivalência da finalidade contratual objetiva, nem fere de morte o equilíbrio econômico do contrato, ao contrário, incorreria em dano inverso, cujo suporte resvalaria em desfavor do enfermo, caso a decisão fosse, de outro modo, interpretada. Logo, ao negar a cobertura para o tratamento solicitado, não agiu a Agravante sob o manto do exercício regular de direito, vez que não lastreado pelos fatos e fundamentos jurídicos aqui postos.
De mais a mais, o procedimento necessário ao segurado, foi prescrito por profissional da saúde, que, certamente, indicou o meio mais adequado para o caso, não sendo prudente se questionar a necessidade da técnica especificada nem dos profissionais adequados para o tratamento. É cediço que os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.
Isto porque, ao contrário do manejado no arrazoado recursal, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição apontada pela equipe, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica, isto sim, em flagrante desequilíbrio contratual.
É de sabença geral que, em se tratando de contrato de adesão, e cujas cláusulas revistam-se de abusividade, impõe-se a aplicação do art. 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, do Código Consumerista, em vigor à época da contratação, o qual dispõe, in verbis: "Art.
51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...)
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. (...) §1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...)
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. (...)” Cito inúmeros julgados, onde, de igual modo, esta Corte de Justiça ratifica tal posicionamento, cujas ementas seguem transcritas: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO REVLIMID (LENALIDOMIDA).
USUÁRIA DIAGNIOSTICADA COM MIELOMA MÚLTIPLO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DESTA CORTE. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DEVER DE INDENIZAR.
SENTENÇA
MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0866071-53.2020.8.20.5001, Dr. AMILCAR MAIA, Gab. Des. Amilcar Maia na Câmara Cível, ASSINADO em 15/12/2021) (Destaques acrescidos) “DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGURO SAÚDE. PLANO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608/STJ. APLICAÇÃO DO ART. 113 DO CÓDIGO CIVIL.
NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO COM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA CONCEDIDA PELO JUÍZO A QUO. MOLÉSTIA DEVIDAMENTE COMPROVADAMENTE. QUADRO DE SAÚDE DELICADO. COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO. ROL TAXATIVO DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. OBRIGATORIEDADE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM NO ÊXITO DO TRATAMENTO.
ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA SECURITÁRIA. PRECEDENTES.
DECISÃO
MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER DO PARQUET.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804566-63.2019.8.20.0000, Dr. VIVALDO OTÁVIO PINHEIRO, Gab. Des. Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível, ASSINADO em 05/05/2020) (Destaques acrescidos) Sob tal vértice, mantenho a decisão hostilizada integralmente. Ausente, portanto, o requisito da fumaça do bom direito, torna-se despiciendo analisar o periculum in mora.
Ante o exposto, sem opinar o MP, conheço e nego provimento ao Agravo de Instrumento. É como voto. Natal – RN, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator /2 Natal/RN, 15 de Julho de 2025.
