PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte Gabinete do Desembargador Virgílio Macedo Jr. AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806296-36.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO: THIAGO PESSOA ROCHA AGRAVADO:
V. G. D. D. O., DOUGLAS DENNYS ALVES DE OLIVEIRA ADVOGADO: MICHELE PEREIRA DA SILVA RELATOR: DESEMBARGADOR VIRGÍLIO MACEDO JR.
DECISÃO
1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra
V. G. D. D. O. em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró nos autos da ação de obrigação de fazer (processo nº 0803249-62.2024.8.20.5106), que concedeu parcialmente a tutela de urgência requerida para determinar que a promovida autorizasse o tratamento do autor junto à sua rede de credenciados, incluindo psicoterapia comportamental, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia pediátrica, psicomotricista e musicoterapia.
2. Explica a parte autora que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e que, em razão disso, necessita de tratamento especializado, incluindo diversas terapias específicas e que a decisão atacada determinou a concessão de terapias recomendadas no laudo médico emitido pelo neurologista, com exceção da hidroterapia (natação terapêutica).
3. A parte agravante sustenta que a decisão é equivocada e precipitada, alegando que a obrigação imposta não está prevista contratualmente, representando grave insegurança jurídica e parcialidade em favor da parte agravada.
4. Defende ainda a ausência de perigo da demora, pois não há comprovação de urgência na medida solicitada, bem como a ausência de interesse processual da parte agravada, uma vez que os procedimentos estão previstos no rol de cobertura obrigatória da ANS.
5. A parte agravante também discorre sobre o Transtorno do Espectro Autista (TEA), destacando a necessidade de uma equipe multiprofissional para o diagnóstico e tratamento, e argumenta que a Sul America não tem a obrigação de custear tratamentos fora do rol de procedimentos da ANS, incluindo terapias como musicoterapia, hidroterapia, e acompanhamento terapêutico.
6. Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo ao agravo e, ao final, o provimento do recurso para reformar integralmente a decisão interlocutória.
7.
É o relatório.
Decido.
8. Em primeiro lugar, conheço do recurso porque preenchidos os requisitos de admissibilidade, especialmente sendo hipótese do rol taxativo do art. 1.015 do Código de Processo Civil de 2015, encontrando-se anexas as peças obrigatórias e as essenciais à sua apreciação, elencadas no art. 1.017 do mesmo diploma legal.
9. A questão trazida ao debate enseja a análise acerca da decisão proferida na primeira instância que concedeu parcialmente a tutela de urgência requerida para determinar que a promovida autorizasse o tratamento do autor junto à sua rede de credenciados, incluindo psicoterapia comportamental, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia pediátrica, psicomotricista e musicoterapia.
10. Consoante disposto no art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá, a requerimento do agravante, suspender o cumprimento da decisão até o pronunciamento definitivo da turma ou câmara, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, nos casos dos quais possa resultar lesão grave e de difícil reparação, sendo relevante a fundamentação: "Art. 1.019.
Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;"
11. No caso em tela, entendo assistir razão parcialmente ao plano de saúde agravante.
12. Os contratos de seguro de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ: Súmula 469: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
13. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.
14. Logo, se a parte autora, ora apelante, recebeu o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, necessita de tratamento específico de saúde, por meio de equipe multidisciplinar, de modo que não há que se falar em limitação para a realização das sessões necessárias ao restabelecimento da saúde do paciente.
15. Sobre o assunto, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais se inclui o Transtorno do Espectro Autista.
16. Logo, sem dúvida, o médico que acompanha o paciente é quem deve estabelecer o tratamento mais adequado à sua completa recuperação, pois somente ele tem o verdadeiro domínio e conhecimento nesse sentido. Deixar esse papel à seguradora de saúde seria criar obstáculo ao melhor tratamento.
17. A esse respeito, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: “Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.” (STJ, Resp n. 1053810/SP, Terceira Turma, Rela.
Mina. Nancy Andrighi, j. Em 17.12.2009)
18. Contudo, quanto ao pleito para autorizar/custear tratamento de musicoterapia, não há abusividade na negativa pelo Plano de Saúde, eis que não há previsão de cobertura no Contrato, tampouco comprovação científica da eficácia do tratamento.
19. Entendo também, que tais tratamentos constituem formas alternativas e complementares, estranhas a área da saúde que fogem do âmbito de atuação do Plano apelado.
20. Nesse sentido, corroborando com o entendimento aqui delineado, cito parecer técnico da ANS, publicado em 17/05/2019, em que o Órgão teceu algumas considerações acerca das seguintes terapias: equoterapia, musicoterapia e hidroterapia. Vejamos: “PARECER TÉCNICO Nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 COBERTURA: PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA E REFLEXOTERAPIA.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN nº 428/2017, constitui a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei nº 9.656/1998. (…) Os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA não se encontram listados no Anexo I da RN nº 428/2017.
Portanto, os procedimentos em tela não possuem cobertura em caráter obrigatório. (http://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/_parecer_2019_25.pdf)
21. Nesse sentido, a respeito da ausência de cobertura pelo Plano de Saúde, já decidiu esta Corte de Justiça: “EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO EMPREGADO DE PERMANECER COM O PLANO DE SAÚDE VIGENTE, MESMO APÓS A DEMISSÃO DO EMPREGO. ART. 30 DA LEI 9.656/1998.
ARTIGOS 10 E 12 DA RESOLUÇÃO 279/2011 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. CRIANÇA PORTADORA DE SÍNDROME DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. ROL NÃO TAXATIVO. RESTRIÇÃO INDEVIDA. PARECER MÉDICO QUE PREVALECE. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAR TRATAMENTO MÉDICO ESPECÍFICO. MUSICOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO E DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DESSE PROCEDIMENTO, BEM COMO QUANTO À INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO AMBIENTE ESCOLAR, TENDO EM VISTA A NECESSIDADE DA ANUÊNCIA DESTA QUE SEQUER FAZ PARTE DA RELAÇÃO PROCESSUAL.
EXCLUSÃO. PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (TJRN, Agravo de Instrumento nº 0810359-12.2021.8.20.0000, Rel. Desembargador Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 23/02/2022)
EMENTA: CONSTITUCIONAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c TUTELA ANTECIPADA c/c REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM AUTORIZAR ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SUPOSTA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTO DE EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA ESTRANHAS A ÁREA DA SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR FORNECIMENTO PELO PLANO. PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR MÓDICO.
SENTENÇA
QUE NÃO MERECE REFORMA CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (TJRN, AC nº 0809465-68.2021.8.20.5001, Rel. Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Goes, Primeira Câmara Cível, j. 06/06/2022)
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PACIENTE HIPOSSUFICIENTE. LIMITAÇÃO DE CONSULTAS/SESSÕES. NECESSIDADE DE EXCLUSÃO DA COBERTURA DA NATAÇÃO TERAPÊUTICA E DA MUSICOTERAPIA. SERVIÇOS ESTRANHOS À ÁREA MÉDICA. NEGATIVA DA OPERADORA DE VÁRIOS OUTROS TRATAMENTOS. DANO MORAL. BOA-FÉ CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA.
QUANTIA ARBITRADA EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL MÉDICO (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO. VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (TJRN, AC nº 0822487-67.2019.8.20.5001, Rel.
Desembargador Amílcar Maia, Terceira Câmara Cível, j. 16/12/2022)
22. Por essas razões, defiro parcialmente o pedido de suspensividade, tão-somente para excluir a obrigação de custeio da musicoterapia, mantendo-se as demais determinações da decisão agravada. Determino que seja dada ciência desta decisão ao Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró para os devidos fins.
23. Após, intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao presente recurso no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe a juntada dos documentos que julgar necessários (art. 1.019, II, do CPC/2015).
24. Na sequência, abra-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça.
25. Por fim, retornem a mim conclusos.
26.
Publique-se. Intime-se.
Cumpra-se. Natal, data da assinatura no sistema. Desembargador Virgílio Macedo Jr. Relator 5
