PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0806319-18.2024.8.20.5129 Polo ativo A. G.
C. D.
C. G. Advogado(s): FRANCISCO NADSON SALES DIAS, ALBER BATISTA PEREIRA JUNIOR Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR NEUROLOGISTA DO PRÓPRIO SERVIÇO DA OPERADORA. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA E INTERRUPÇÃO DAS AUTORIZAÇÕES.
FICHA MÉDICA PRODUZIDA PELA OPERADORA QUE REGISTRA A DESCONTINUIDADE. AUTORIZAÇÃO PARCIAL EQUIVALENTE À NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por criança diagnosticada com transtorno do espectro autista contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de fornecimento integral de tratamento multidisciplinar e de indenização por dano moral, ao fundamento de que a operadora reconheceu o direito ao acompanhamento e de que a ficha médica indicaria uso regular dos serviços.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora forneceu o tratamento nos termos da prescrição; (ii) estabelecer a quem incumbe o ônus de demonstrar o fornecimento; (iii) delimitar a extensão da cobertura devida em cada modalidade terapêutica e o prestador por quem se executa; e (iv) examinar se o descumprimento gera dano moral e em que valor.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A prescrição foi lançada por neurologista do serviço da própria operadora e indica quatro modalidades terapêuticas, duas vezes por semana cada.
4. A ficha médica produzida pela operadora não registra autorização de nutrição em quinze meses. As autorizações das demais modalidades cessam após o descredenciamento da clínica onde o tratamento era realizado.
5. Autorizar sessões em quantidade inferior à prescrita produz o efeito da negativa. A divergência com quem prescreve se resolve por junta médica, que a operadora não instaurou.
6. O fornecimento regular alegado em defesa é fato impeditivo, e seu registro está sob domínio exclusivo da operadora, que dispensou a produção de provas e requereu o julgamento antecipado.
7. Nenhuma diretriz de utilização do Anexo II fixa número de sessões de psicologia ou de terapia ocupacional nos transtornos globais do desenvolvimento. A fonoaudiologia tem cobertura em número ilimitado para o CID F84.
8. A consulta com nutricionista conserva diretriz de utilização, e a cobertura observa os limites nela fixados.
9. O descredenciamento de prestador é faculdade da operadora, de que decorre o dever de assegurar a continuidade do tratamento em prestador apto ao método prescrito.
10. A obrigação se executa na rede credenciada. O atendimento fora dela depende de demonstração de que não existe prestador apto.
11. A recusa indevida não gera dano moral presumido. A interrupção de tratamento em curso de criança com transtorno do espectro autista, privada por meses das terapias prescritas, ultrapassa o mero aborrecimento.
IV.
DISPOSITIVO
12. Recurso parcialmente provido. _________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, VIII, 14 e 51, IV; CPC, arts. 86, parágrafo único, e 373, II; CC, arts. 405 e 406; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012, art. 1º, § 2º; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 14.905/2024; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º, e Anexo II, itens 103 a 108. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas nº 326, 362 e 608; STJ, Tema Repetitivo nº 1.059; STJ, Tema Repetitivo nº 1.295; STJ, Tema Repetitivo nº 1.365.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora. Apelação cível interposta por A. G.
C. D.
C. G., representado por sua genitora, contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante que julgou improcedentes os pedidos de fornecimento integral de tratamento multidisciplinar e de indenização por dano moral, e condenou o autor em custas e em honorários de 10% sobre o valor atualizado da causa. Sustenta que a operadora autorizou o tratamento em quantidade inferior à prescrita e que terapias sequer foram ofertadas, o que equivale a negativa.
Aponta a ficha médica juntada pela própria operadora como registro da liberação apenas parcial da prescrição e afirma que a criança "não teve acesso a METADE do tratamento que lhe foi prescrito". Acrescenta que a operadora não pode impor limitação unilateral ao tratamento, na forma dos arts. 39, V, e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Argumenta que o descredenciamento da clínica onde o tratamento era realizado rompeu o vínculo terapêutico com a equipe que já o atendia, com risco de retrocesso, e alterou os hábitos diários de deslocamento e a rotina escolar.
Distingue que a terapia pelo método ABA é altamente específica e que a troca de equipe pode acarretar prejuízo irreparável. Assinala que a ficha médica deixou de registrar a clínica a partir de janeiro de 2025. Defende que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar é exemplificativo, que a Resolução Normativa nº 539/2022 ampliou a cobertura obrigatória para o tratamento do transtorno do espectro autista e que a Lei nº 12.764/2012 assegura o atendimento multiprofissional e proíbe limitação de acesso aos serviços de saúde.
Invoca o Enunciado nº 609 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça como vedação à negativa de tratamento indicado pelo médico assistente. Alega que a negativa de cumprimento integral violou o direito à saúde e à vida da criança e gerou abalo psíquico a ela e à família, com dano presumido. Invoca o Enunciado nº 37 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça e a teoria do desestímulo para sustentar que o valor deve desencorajar condutas semelhantes.
Requer o provimento do recurso para que a operadora cumpra integralmente o tratamento prescrito, constante de terapia pelo método ABA, terapia ocupacional, fonoaudiologia e nutrição, duas vezes por semana cada, e seja condenada ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 84.720,00. Em contrarrazões, a apelada pugnou pelo desprovimento. Sustenta que não houve negativa, porque a ficha médica registra autorizações sucessivas ao longo de 2024, e que a recusa, se existisse, teria gerado termo de indeferimento.
Afirma dispor de rede credenciada apta e que o custeio fora dela depende de urgência e de impossibilidade de utilização dos serviços conveniados, na forma do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. Acrescenta que o método ABA é técnica de atuação sem certificação regulamentada no Brasil e sem superioridade demonstrada sobre as terapias que oferece. A Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento parcial do recurso.
A controvérsia está em saber se a operadora forneceu o tratamento multidisciplinar prescrito à criança diagnosticada com transtorno do espectro autista e, não o tendo feito, se o descumprimento gera dever de indenizar. O apelante é beneficiário do plano desde outubro de 2016 e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, CID F84.0. O laudo de 17 de dezembro de 2024, lançado em papel timbrado da operadora e firmado por neurologista do seu próprio serviço, prescreve terapia pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e nutrição, duas vezes por semana cada (ID 38173442).
O tratamento era realizado no Instituto Cubo Mágico, então credenciado, que declarou a realização semanal de quatro sessões de terapia pelo método ABA e de uma sessão de fonoaudiologia, e o encerramento dos atendimentos em 21 de dezembro de 2024 por decisão unilateral da operadora (ID 38173441). A ação foi ajuizada em 22 de dezembro de 2024. O contrato submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, na forma do Enunciado nº 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, e à Lei nº 9.656/1998, com as alterações da Lei nº 14.454/2022.
A pessoa com transtorno do espectro autista é pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, nos termos do art. 1º, § 2º, da Lei nº 12.764/2012. Para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente, conforme o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, na redação da Resolução Normativa ANS nº 539/2022.
A escolha do método cabe a quem prescreve, e a operadora responde por dispor de quem o execute. O Anexo II da mesma resolução delimita a extensão da cobertura de cada modalidade, e nenhuma de suas diretrizes fixa número de sessões de psicologia ou de terapia ocupacional para os transtornos globais do desenvolvimento. O item 106, que reúne essas duas modalidades, deixou de arrolar o CID F84 entre seus critérios por força da Resolução Normativa ANS nº 469/2021, e a Resolução Normativa ANS nº 541/2022 retirou do Anexo II, desde 1º de agosto de 2022, as diretrizes das sessões com psicólogo, com terapeuta ocupacional e de psicoterapia.
A sessão com fonoaudiólogo, item 104, tem cobertura obrigatória em número ilimitado para os transtornos globais do desenvolvimento, CID F84, desde 1º de julho de 2022. A consulta com nutricionista, item 103, conserva diretriz de utilização. A cobertura mínima é de 12 consultas por ano de contrato nas hipóteses ali listadas, entre as quais a de pessoa entre 10 e 16 anos em risco nutricional aferido por percentil de peso e altura, e de 6 consultas ou sessões nos demais casos.
Não há, para essa modalidade, previsão de cobertura ilimitada nos transtornos globais do desenvolvimento. Sobre a limitação de quantidade nas terapias multidisciplinares, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou tese em recurso repetitivo: “É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA” (REsp n. 2.153.672/SP e REsp n. 2.167.050/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, acórdão publicado em 30/3/2026, Tema Repetitivo nº 1.295).
A ficha médica juntada pela operadora abrange o período de 1º de janeiro de 2024 a 20 de março de 2025 e registra as autorizações concedidas (ID 38173450). Em quinze meses não há uma única autorização de nutrição, embora a prescrição seja de duas sessões semanais. A última autorização de fonoaudiologia é de 2 de dezembro de 2024 (38173450 - Pág. 5). As autorizações de pacote mensal para transtorno do espectro autista, concedidas mês a mês entre outubro e dezembro de 2024 para execução no Instituto Cubo Mágico, cessam em 16 de dezembro de 2024.
Encerrado o atendimento naquela clínica, o mesmo documento registra duas autorizações em três meses: sete sessões de terapia ocupacional em 15 de janeiro de 2025 e seis sessões de psicoterapia para transtorno do espectro autista em 12 de fevereiro de 2025, ambas na rede própria da operadora. Nada consta em março de 2025 até a data de emissão do relatório. Confrontado com a prescrição de oito sessões semanais distribuídas em quatro modalidades, esse registro afasta a premissa de que o tratamento vinha sendo prestado nos termos prescritos.
A ausência de recusa formal não altera esse resultado. Autorizar menos do que o prescrito produz o mesmo efeito da negativa, porque priva o beneficiário da terapia na extensão indicada. Havendo divergência entre a operadora e quem prescreve, a solução é a junta médica prevista na regulamentação da agência reguladora, conforme o Enunciado nº 24 das Jornadas de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça[1].
A operadora não a instaurou. A sentença atribuiu ao apelante o ônus de demonstrar que a operadora não autorizou o acompanhamento. O fornecimento regular afirmado em defesa é fato impeditivo do direito, e o ônus de demonstrá-lo recai sobre quem o alega, na forma do art. 373, II, do Código de Processo Civil. O registro das autorizações está sob domínio exclusivo da operadora, o que atrai o art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.
Instada a especificar provas, ela informou que não pretendia produzir novas provas e requereu o julgamento antecipado (ID 38173464). O descredenciamento de prestador é faculdade da operadora, que administra sua rede. Dessa faculdade decorre o dever de assegurar a continuidade do tratamento em prestador apto, e a ficha médica não o registra cumprido. A afirmação de que o apelante seria atendido na rede própria depois de encerrados os atendimentos já agendados não substitui o registro de autorizações que o documento deveria conter.
A tese de que o método ABA é técnica de atuação sem certificação regulamentada no Brasil não afasta a obrigação. O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória quando o método é reconhecido pelos conselhos de classe dos profissionais que o executam ou está previsto no rol, conforme o Enunciado nº 99 das Jornadas de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça[2].
A prescrição partiu de neurologista do próprio serviço da operadora, e o sistema dela cataloga o procedimento de aplicador do método ABA, sob cujo código autorizou sessões em setembro de 2024. A obrigação se executa na rede credenciada, e o atendimento fora dela depende de demonstração de que não existe prestador apto, conforme os Enunciados nº 100 e 101 das Jornadas de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça[3].
A certificação internacional de profissional não credenciado não autoriza, por si, o custeio fora da rede nem desqualifica os profissionais contratados pela operadora, na forma do Enunciado nº 142 das mesmas Jornadas[4]. A cobertura devida alcança as sessões de psicologia pelo método ABA, de terapia ocupacional e de fonoaudiologia, sem limite de quantidade, e as consultas ou sessões de nutrição nos limites do item 103 do Anexo II da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.
A frequência é a da prescrição médica vigente, porque o plano terapêutico se revê periodicamente segundo a evolução da criança, conforme o Enunciado nº 105 das Jornadas de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça[5]. O descumprimento reconhecido não basta, por si, para a condenação em dano moral. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou tese em recurso repetitivo: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera dano moral presumido, sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor” (relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, Tema Repetitivo nº 1.365).
Esses elementos estão registrados. A criança, então com 11 anos, teve interrompido tratamento que vinha em curso desde o início de 2024 e permaneceu meses sem as terapias prescritas, sem que a nutrição lhe fosse autorizada em qualquer momento. A privação recaiu sobre pessoa com deficiência em fase de desenvolvimento, para quem a regularidade das terapias integra o próprio resultado terapêutico. O quadro ultrapassa o aborrecimento próprio do inadimplemento contratual.
O valor de R$ 5.000,00 corresponde à extensão do dano e aos parâmetros adotados pelo Colegiado em casos semelhantes. A correção monetária incide desde o arbitramento, na forma do Enunciado nº 362 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. Os juros de mora correm desde a citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, pela taxa legal do art. 406 do mesmo código, na redação da Lei nº 14.905/2024. A condenação em montante inferior ao postulado não gera sucumbência recíproca, conforme o Enunciado nº 326 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, e a delimitação da nutrição aos termos da diretriz de utilização corresponde a perda de parte mínima, na forma do art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil.
A apelada responde integralmente pelas custas e pelos honorários, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa. O provimento parcial afasta a majoração de honorários em grau recursal, conforme o Tema Repetitivo nº 1.059 do Superior Tribunal de Justiça.
Ante o exposto, voto por dar parcial provimento ao recurso para condenar a Hapvida Assistência Médica S.A. a autorizar e custear, em sua rede credenciada, por prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente, as sessões de psicologia pelo método ABA, de terapia ocupacional e de fonoaudiologia, sem limitação de quantidade, e as consultas ou sessões de nutrição nos limites do item 103 do Anexo II da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, tudo na frequência da prescrição médica vigente, admitido o atendimento fora da rede credenciada apenas quando demonstrada a inexistência de prestador apto, e para condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de dano moral, com correção monetária desde o arbitramento e juros de mora desde a citação, invertidos os ônus de sucumbência.
Consideram-se prequestionados os dispositivos legais e constitucionais suscitados pelas partes, na medida em que compatíveis com a fundamentação adotada. A oposição de embargos de declaração com finalidade meramente protelatória poderá ensejar a aplicação do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. Natal/RN, data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora [1] ENUNCIADO N° 24: Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada.
Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em vigor. (Redação dada na III Jornada de Direito da Saúde - 18.03.2019) [2] ENUNCIADO N° 99: O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. [3] ENUNCIANDO Nº 100: As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.
ENUNCIADO N° 101: As decisões judiciais que versem sobre coberturas contratuais asseguradas mediante reembolso sujeitam-se aos limites dos valores contratados, desde que haja especialista credenciado pela rede contratada. [4] ENUNCIADO Nº 142: A existência de certificação internacional ou a realização de cursos no exterior por parte do profissional de saúde não constitui, por si só, fundamento suficiente para determinar judicialmente o custeio de tratamento fora da rede credenciada pela operadora de saúde ou para desqualificar os profissionais ou clínicas devidamente habilitados e contratados pela rede assistencial da operadora. (Aprovado na VII Jornada da Saúde – 25.04.2025) [5] ENUNCIADO Nº 105: Para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive transtorno do espectro autista, os magistrados(as) deverão se atentar para a carga horária do tratamento solicitado, o plano terapêutico, a especialização dos profissionais de equipe multidisciplinar, a justificativa das terapias possíveis a serem aplicadas, a necessidade de participação dos pais e/ou responsáveis legais, além de solicitar avaliações periódicas do plano terapêutico e laudos atualizados que comprovem a eficácia do tratamento proposto.
Natal/RN, 1 de Setembro de 2026.
