MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ILDA FRANCO DA SILVA NASCIMENTO
Advogados
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB 128341/SP), IGOR MACÊDO FACÓ (OAB 16470/CE), JULIO CESAR FARIAS (OAB 47178/PE)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806365-73.2021.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo ILDA FRANCO DA SILVA NASCIMENTO Advogado(s): JULIO CESAR FARIAS
EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ANÁLISE DA MEDIDA EMERGENCIAL SOB A ÓTICA DO TEMA 1.069 DO STJ. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROCESSUAL PARA DIRIMIR EVENTUAIS DÚVIDAS. PERIGO DA DEMORA NÃO IDENTIFICADO NOS LAUDOS COLACIONADOS.
URGÊNCIA DESCARACTERIZADA. NECESSIDADE DE REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC NÃO DEMONSTRADOS PELA PARTE AUTORA. REFORMA DO DECISUM AGRAVADO. PRECEDENTES DA CORTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I - CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. OBRIGAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. FIXAÇÃO DE TESES EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL REPETITIVO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (TEMA 1.069). INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PLÁSTICA. DÚVIDA JUSTIFICADA E RAZOÁVEL QUANTO AO CARÁTER EMINENTEMENTE ESTÉTICO DA CIRURGIA INDICADA.
NECESSIDADE DE ACURADA INSTRUÇÃO PROCESSUAL. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC). MANUTENÇÃO DO DECISUM AGRAVADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800277-14.2024.8.20.0000, Juiz Convocado Eduardo Pinheiro – Terceira Câmara Cível, J. em 10/04/2024, Pub. em 10/04/2024).
II - DIREITOS DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEFERIDO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA DEPOIS DE REALIZADA CIRURGIA BARIÁTRICA. MATÉRIA DEFINIDA PELO STJ NO SISTEMA DOS RECURSOS REPETITIVOS. TEMA 1.069. DETERMINADA A COBERTURA DO PROCEDIMENTO REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.
AUTORIZADA PRÉVIA SUBMISSÃO À JUNTA MÉDICA PARA DIRIMIR EVENTUAL DIVERGÊNCIA SOBRE O CUNHO ESTÉTICO OU REPARADOR. NECESSÁRIA INSTRUÇÃO PROBATÓRIA ANTERIOR AO DEFERIMENTO DA TUTELA SATISFATIVA. RECURSO PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0815870-20.2023.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/04/2024, PUBLICADO em 16/04/2024). PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TUTELA NA ORIGEM. ALEGAÇÃO RECURSAL DE NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA DECORRENTE DE CONSEQUÊNCIAS ADVINDAS DE CIRURGIA BARIÁTRICA REALIZADA ANTERIORMENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, NO CASO CONCRETO, DA URGÊNCIA PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA PRETENDIDA. PROCEDIMENTOS REQUERIDOS PELO PACIENTE QUE DEMANDAM DILAÇÃO PROBATÓRIA. INSTRUÇÃO PROCESSUAL NECESSÁRIA, NA HIPÓTESE DE SURGIMENTO DE DÚVIDAS JUSTIFICADAS E RAZOÁVEIS QUANTO À NATUREZA REPARADORA DO PROCEDIMENTO.
MEDIDA AUTORIZADA PELO STJ, AO EXAME DAS TESES FIXADAS NO JULGAMENTO DO TEMA 1.069.
DECISÃO
MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814428-53.2022.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, J. em 10/04/2024, Pub. em 10/04/2024)
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, contra decisão do Juízo de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por ILDA FRANCO DA SILVA NASCIMENTO em desfavor da ora Agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que “a ré autorize e custeie, imediatamente, o procedimento cirúrgico da autora, conforme relatório médico de ID nº 68180292, sob pena de suportar multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”.
Em suas razões (ID 9809955), defende, inicialmente, que “em 09 de outubro de 2020, foram publicados os Acórdãos de afetação do REsp nº 1.870.834/SP (2019/0286782-1) e do REsp nº 1.872.321/SP (2020/0100878-0), TEMA 1.069, referente à definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente póscirurgia bariátrica, determinando a SUSPENSÃO do processamento de TODOS os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão delimitada e tramitem no território nacional”.
Afirma que “os procedimentos requestados possuem caráter meramente estético, e portanto, não possuem qualquer urgência/emergência para sua efetivação, especialmente quando todo o sistema de saúde Público e Privado está voltado para salvar a vida daqueles indivíduos acometidos da grave doença”. Aduz que “é imprescindível que o caso seja, no mínimo avaliado pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Tribunal para averiguar a real necessidade da realização das cirurgias de forma urgente conforme informa a Autora, em que pese a inexistência de documentos médicos comprobatórios”.
Diz que “Não havendo que se reprimir o dano irreparável ou de difícil reparação, um julgamento justo, sem cerceamento de defesa, comporta a dilação probatória, haja vista a necessidade de dirimir a controvérsia quanto à natureza precípua dos procedimentos pretendidos”. Reitera que “tendo sido demonstrada a natureza estritamente estética do procedimento pleiteado nos autos, deferir a obrigação de fazer perseguida seria ofender diretamente Lei Federal, o que não merece guarida pelo judiciário pátrio, pelo que se requer que seja REVOGADA a decisão que concedeu a liminar”.
Sustenta a ausência de cobertura contratual quanto às cirurgias de mastopexia (cirurgia estética para levantar os seios) e de Lipodistrofia Trocantérica Glútea com Enxerto Glúteo e Lipodistrofiia Braquial, tendo em vista que as referidas terapêuticas não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, por serem essencialmente estéticos. Menciona que “JÁ o procedimento Dermolipectomia, está incluso na cobertura contratual e possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde desde que a paciente se enquadre nas Diretriz de Utilização da ANS”, o que não se verifica no caso dos autos.
Cita decisão do STJ acerca da taxatividade do Rol e Procedimentos da ANS, que teria alterado o entendimento da Corte Cidadã sobre a matéria (overruling). Tece considerações acerca da necessidade da realização de perícia médica e do impacto da decisão recorrida no equilíbrio econômico-financeiro da agravante. Requer, ao final, a concessão do efeito suspensivo, “determinado a suspensão de todos os processos que versem sobre a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, como é o caso dos autos, visto que restou demonstrado que a usuária não preenche os requisitos indispensáveis para a concessão de tutelas de urgência”.
No mérito, postula o provimento do recurso, para reformar totalmente a decisão agravada, indeferindo a tutela antecipada concedida pelo Juízo de origem. O pedido de efeito suspensivo foi deferido, nos termos da decisão de Id. 9818437. Sem Contrarrazões (certidão de Id 10553229). A 11ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 10577362).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Inicialmente, à vista do julgamento do Tema Repetitivo 1.069 pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), retiro o processo do sobrestamento anteriormente determinado. A parte Agravada ajuizou ação ordinária de obrigação de fazer com o objetivo de ver a Agravante compelida a custear, integralmente, procedimento cirúrgico reparador, em função de anterior cirurgia bariátrica realizada para combater obesidade mórbida.
Por sua vez, em 13.09.2023, o Superior Tribunal de Justiça concluiu o julgamento do Tema 1.069, oportunidade na qual assentou as seguintes teses: Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
Inicialmente, ressalto o momento processual da demanda de origem, qual seja, apreciação de tutela provisória de urgência, caracterizada pela cognição superficial das teses fáticas e jurídicas. Assim, voltando-me para as peculiaridades do caso concreto, reformo o entendimento adotado pelo magistrado de primeiro grau. Deste modo, assegurado o direito de ação ao usuário, premente avaliar, durante a devida instrução processual, o caráter reparatório, ou não, do novo procedimento cirúrgico nos moldes e na extensão em que postulado, mostrando-se imprescindível ao caso a dilação probatória, em especial com a realização da prova pericial.
Acerca da matéria em debate, colaciono os seguintes precedentes deste Tribunal de Justiça: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. OBRIGAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. FIXAÇÃO DE TESES EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL REPETITIVO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (TEMA 1.069).
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PLÁSTICA. DÚVIDA JUSTIFICADA E RAZOÁVEL QUANTO AO CARÁTER EMINENTEMENTE ESTÉTICO DA CIRURGIA INDICADA. NECESSIDADE DE ACURADA INSTRUÇÃO PROCESSUAL. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC). MANUTENÇÃO DO DECISUM AGRAVADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800277-14.2024.8.20.0000, Juiz Convocado Eduardo Pinheiro – Gabinete do Des.
Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 10/04/2024, PUBLICADO em 10/04/2024); DIREITOS DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEFERIDO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA DEPOIS DE REALIZADA CIRURGIA BARIÁTRICA. MATÉRIA DEFINIDA PELO STJ NO SISTEMA DOS RECURSOS REPETITIVOS.
TEMA 1.069. DETERMINADA A COBERTURA DO PROCEDIMENTO REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. AUTORIZADA PRÉVIA SUBMISSÃO À JUNTA MÉDICA PARA DIRIMIR EVENTUAL DIVERGÊNCIA SOBRE O CUNHO ESTÉTICO OU REPARADOR. NECESSÁRIA INSTRUÇÃO PROBATÓRIA ANTERIOR AO DEFERIMENTO DA TUTELA SATISFATIVA. RECURSO PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0815870-20.2023.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/04/2024, PUBLICADO em 16/04/2024); PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TUTELA NA ORIGEM. ALEGAÇÃO RECURSAL DE NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA DECORRENTE DE CONSEQUÊNCIAS ADVINDAS DE CIRURGIA BARIÁTRICA REALIZADA ANTERIORMENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, NO CASO CONCRETO, DA URGÊNCIA PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA PRETENDIDA. PROCEDIMENTOS REQUERIDOS PELO PACIENTE QUE DEMANDAM DILAÇÃO PROBATÓRIA.
INSTRUÇÃO PROCESSUAL NECESSÁRIA, NA HIPÓTESE DE SURGIMENTO DE DÚVIDAS JUSTIFICADAS E RAZOÁVEIS QUANTO À NATUREZA REPARADORA DO PROCEDIMENTO. MEDIDA AUTORIZADA PELO STJ, AO EXAME DAS TESES FIXADAS NO JULGAMENTO DO TEMA 1.069.
DECISÃO
MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814428-53.2022.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 10/04/2024, PUBLICADO em 10/04/2024) Ressalto, por fim, que esta decisão não assume caráter de irreversibilidade, podendo ser revista a qualquer tempo, desde que presentes novos elementos fáticos ou jurídicos. Isto posto, dou provimento ao recurso interposto para reformar a decisão atacada e indeferir a tutela antecipada pretendida pela Agravada.
É como voto. Natal, data da sessão. Juiz convocado Eduardo Pinheiro Relator 3 Natal/RN, 10 de Setembro de 2024.
HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ILDA FRANCO DA SILVA NASCIMENTO
Advogados
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB 128341/SP), IGOR MACÊDO FACÓ (OAB 16470/CE), JULIO CESAR FARIAS (OAB 47178/PE)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806365-73.2021.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 10-09-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível. Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 5 de setembro de 2024.
HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ILDA FRANCO DA SILVA NASCIMENTO
Advogados
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB 128341/SP), IGOR MACÊDO FACÓ (OAB 16470/CE), JULIO CESAR FARIAS (OAB 47178/PE)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806365-73.2021.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 02-09-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível. Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 12 de agosto de 2024.
