PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806405-79.2026.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo G. H. S. D. S. Advogado(s): GABRIELLA PATRICIA CABRAL GALDINO
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE DE COBRANÇA SEM TETO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) para limitar a cobrança de coparticipação em terapias multidisciplinares.
2. A referida liminar determinou que a cobrança ocorra por grupo/tipo de terapia, desconsiderando as sessões individuais, e limitou o valor de fatura específica ao montante da mensalidade do plano contratado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em determinar se a cobrança irrestrita de coparticipação por cada sessão individual de terapia multidisciplinar no tratamento do TEA configura abusividade por onerosidade excessiva e atua como barreira financeira de acesso à saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A contratação de plano privado de assistência à saúde ostenta natureza de relação de consumo, impondo proteção reforçada e prioritária diante da hipervulnerabilidade do paciente menor e com deficiência.
5. A cláusula de coparticipação é lícita como mecanismo regulador, mas torna-se abusiva quando a ausência de limitação (teto mensal) transfere o financiamento quase integral do tratamento ao consumidor, desvirtuando o caráter mutual do contrato.
6. A cobrança de coparticipação sem teto financeiro, no caso examinado, apresentou valores manifestamente desproporcionais à mensalidade principal, configurando desvantagem exagerada e restrição severa à continuidade das intervenções essenciais ao desenvolvimento da criança.
7. O Tema Repetitivo 1.295 do STJ veda categoricamente a limitação quantitativa de sessões de terapia multidisciplinar para pacientes com TEA, razão pela qual a imposição de custos elevados por sessão individualizada constitui obstáculo oblíquo inadmissível que esvazia a eficácia do precedente vinculante.
8. A delimitação da cobrança ao critério de grupo/tipo de terapia neutraliza o entrave financeiro dissimulado e viabiliza a manutenção contínua do tratamento, preservando o direito de crédito da operadora de saúde.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:
1. A incidência irrestrita de coparticipação sem teto financeiro em tratamentos multidisciplinares para Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura prática abusiva quando a extrema onerosidade atua como fator restritor severo de acesso ao serviço de saúde.
2. A readequação judicial do método de cobrança para incidência por grupo/tipo de terapia constitui medida adequada para afastar barreiras financeiras oblíquas, resguardando a integralidade do tratamento fixada no Tema Repetitivo 1.295 do STJ. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 196 e 227; CDC, arts. 2º, 3º, § 2º, 51, IV e § 1º, II, e 54; Lei nº 9.656/1998, arts. 16, VIII, e 35-G; Lei nº 13.146/2015, arts. 3º, 4º e 18; Código Civil, art. 187; CPC, arts. 300 e 927,
III. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Tema Repetitivo 1.032 (REsp 1.809.486/SP); STJ, Tema Repetitivo 1.295 (REsp 2.167.050/SP); STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT; STJ, REsp 2.001.108/MT; STJ, REsp 1.566.062/RS.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3ª Vara da Comarca de Assú/RN que, nos autos do processo de nº 0802735-93.2025.8.20.5100, movido por G. H. S. D. S. (representado por sua genitora), deferiu a tutela de urgência nos seguintes termos: “[…]
Ante o exposto, defiro a tutela de urgência requerida para determinar que a ré suspenda as cobranças por cada sessão de terapia a título de coparticipação, devendo as cobranças serem aplicadas de acordo com o tipo/grupo da terapia, independentemente do número de sessões realizadas. Ainda, no tocante à mensalidade com vencimento para 07/07/2025, determino que o seu valor seja limitado ao da mensalidade (R$ 339,12) e que, a título de coparticipação, seja considerado o grupo/tipo da terapia como um todo, desconsiderando as sessões individuais. [...]”.
Advoga, em suas razões recursais, que: a) a modalidade contratual de coparticipação possui previsão expressa e clara no instrumento assinado entre as partes, estabelecendo valores específicos para consultas e percentuais sobre terapias (50% com limitadores), os quais foram devidamente aceitos no ato da contratação; b) houve o estrito cumprimento do dever de informação e transparência, uma vez que todos os dados referentes aos custos por utilização são disponibilizados de forma acessível no site e aplicativo da operadora, o que afasta qualquer alegação de surpresa ou desconhecimento por parte do beneficiário acerca dos valores cobrados; c) a cobrança de coparticipação é um mecanismo de regulação financeira legítimo, amparado pela Lei nº 9.656/98 e regulamentado pela ANS, cuja finalidade é garantir a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, não configurando, portanto, prática abusiva ou desvantagem excessiva ao consumidor; d) a decisão que limita a cobrança de coparticipação ao "grupo/tipo" de terapia, desconsiderando o número de sessões individuais, impõe um grave desequilíbrio contratual e financeiro à cooperativa, forçando-a a suportar o custeio de tratamentos de alta onerosidade sem a contraprestação contratualmente prevista; e) a manutenção do provimento liminar acarreta risco de dano inverso e tolhimento patrimonial à Agravante, mitigando a segurança jurídica do negócio jurídico firmado e a própria viabilidade da execução dos serviços de saúde oferecidos aos demais beneficiários.
Sob tais fundamentos, requer o conhecimento do recurso com a concessão de efeito suspensivo para afastar o dever de limitar a cobrança de coparticipação e, no mérito, o seu total provimento para reformar a decisão agravada. Tutela recursal indeferida ao Id. 37725278. Contrarrazões apresentadas ao Id. 38337355. Instado, o Órgão Ministerial opinou pelo conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento, nos termos do parecer de Id. 38501105.
É o relatório.
VOTO
Preliminarmente, no que tange ao pedido de não conhecimento formulado nas contrarrazões, observo que a parte agravada não desenvolveu fundamentação específica apta a infirmar a regularidade formal do recurso, tampouco impugnou de modo concreto a tempestividade ou o preparo, matérias sobre as quais, ademais, não há controvérsia nos autos. Não há, portanto, óbice ao conhecimento também sob esse aspecto.
Presentes, portanto, os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade – cabimento, legitimidade, interesse recursal, tempestividade, regularidade formal e preparo –, conheço do recurso. De início, impende registrar que, por se tratar de agravo de instrumento, a cognição desta Corte revisora limita-se ao exame da presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, vedando-se, nesta via estreita, a incursão exauriente no mérito da demanda principal, sob pena de supressão de instância.
Nesse contexto, a tutela de urgência pressupõe a demonstração concomitante de dois vetores: a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). A análise perfunctória própria deste momento processual revela a presença robusta de ambos os requisitos, como se passa a fundamentar.
I – DA RELAÇÃO DE CONSUMO E DA HIPERVULNERABILIDADE QUALIFICADA DO AGRAVADO A controvérsia submetida a julgamento envolve beneficiário de plano privado de assistência à saúde que demanda tratamento multidisciplinar contínuo em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) – condição que acarreta comprometimento do desenvolvimento comunicacional, social e comportamental de diferentes graus, exigindo intervenção terapêutica intensiva e ininterrupta desde a primeira infância.
É juridicamente incontroverso que a contratação de plano privado de saúde configura relação de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º, §2º, do Código de Defesa do Consumidor, que expressamente abarca as atividades de natureza securitária entre as espécies de serviço sujeitas à disciplina protetiva. O Superior Tribunal de Justiça consolidou esse entendimento ao editar o enunciado da Súmula nº 608, segundo o qual "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
Trata-se, ademais, de contrato de adesão, na forma do art. 54 do CDC, porquanto ao beneficiário não é facultada a negociação das cláusulas, mas apenas a adesão ao instrumento pré-redigido pela operadora, o que reforça a necessidade de interpretação protetiva e do controle judicial de eventuais disposições leoninas ou abusivas. A própria agravante reconhece a natureza aderente do vínculo ao invocar, como escudo de sua pretensão, a literalidade da cláusula 11.20 e do Anexo I do instrumento contratado, documentos que reproduz nas razões recursais.
Cláusulas redigidas unilateralmente pela fornecedora não se convertem em zona franca de imunidade jurisdicional pelo simples fato de haverem sido subscritas. A relação entre o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/1998 não é de exclusão, mas de complementaridade sistemática. Aplica-se, na espécie, a teoria do "Diálogo das Fontes", segundo a qual os diplomas normativos incidem de forma simultânea e coordenada, prevalecendo a norma mais favorável ao consumidor hipossuficiente.
Assim, o art. 35-G da Lei dos Planos de Saúde, que remete à aplicação subsidiária do CDC, não afasta a incidência direta das normas consumeristas, especialmente quanto à vedação de cláusulas abusivas e à garantia do equilíbrio contratual. Para além da hipossuficiência típica do consumidor de planos de saúde, o caso concreto ostenta circunstância que qualifica a vulnerabilidade do agravado a um patamar substancialmente mais elevado, configurando o que a doutrina consumerista e a jurisprudência denominam hipervulnerabilidade.
O agravado G. H. S. D. S. é criança, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, condição que, por si só, já atrai a proteção integral e prioritária assegurada pelo art. 227 da Constituição Federal e pelos arts. 3º e 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente, e, concomitantemente, o regime protetivo da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), cujo art. 4º afirma que "toda pessoa com deficiência tem direito à igualdade de oportunidades com as demais pessoas e não sofrerá nenhuma espécie de discriminação", e cujo art. 18 assegura o direito à saúde sem discriminação ou estigma, inclusive à habilitação e à reabilitação.
A conjunção dessas duas condições – infância e deficiência permanente – projeta sobre a relação contratual um dever de cuidado reforçado, incompatível com a aplicação mecânica e irrestrita da cláusula contratual de coparticipação sem teto. A autonomia privada e o princípio do pacta sunt servanda, embora constituam pilares do direito contratual, cedem diante dos valores fundamentais da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF/88), do direito à saúde como dever do Estado e da coletividade (art. 196, CF/88) e da proteção constitucional à criança e ao adolescente (art. 227, CF/88).
Nenhum contrato, por mais transparente que seja a sua elaboração, pode ser instrumento de vedação ao acesso a tratamento de saúde essencial para o desenvolvimento de uma criança com deficiência. A coparticipação que, na prática, inviabiliza esse acesso não é exercício regular de direito: é abuso de direito, na forma do art. 187 do Código Civil. Convém, desde logo, delimitar com precisão o objeto da irresignação, porque a agravante insiste em deslocá-lo.
Não se discute nestes autos a validade abstrata da cláusula de coparticipação, tampouco eventual vício de informação na contratação – a decisão agravada não declarou nula a cláusula por falta de transparência; ao contrário, reconheceu expressamente sua licitude em tese, amparada na Lei nº 9.656/1998 e no art. 51, §2º, do CDC, limitando-se a afastar sua aplicação irrestrita diante do caso concreto. O que se examina é a abusividade concreta da incidência do fator moderador sobre tratamento multidisciplinar contínuo de criança com TEA, e o consequente cabimento de sua limitação judicial.
O agravado necessita de tratamento terapêutico multidisciplinar contínuo – incluindo terapia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional, entre outras eventualmente prescritas –, conforme documentação médica constante dos autos de origem. A Unimed Natal não nega a cobertura desses tratamentos; onera-os, contudo, com coparticipação que, nas faturas de junho e julho de 2025, atingiu valores entre R$ 1.171,78 e R$ 1.847,71, frente a mensalidade contratada de R$ 339,12.
Confrontado com a contraprestação principal, o encargo acessório revela desproporção manifesta – superando, na fatura de maior incidência, em mais de 5,4 vezes o valor da mensalidade – e constitui, na prática, obstáculo financeiro relevante ao núcleo familiar do beneficiário, conclusão corroborada pelo parecer do Ministério Público.
II – DA COPARTICIPAÇÃO: LEGALIDADE CONDICIONADA E ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO A coparticipação, enquanto mecanismo financeiro de regulação da demanda por serviços de saúde, encontra expresso fundamento legal no art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998, que exige a indicação contratual clara da franquia, dos limites financeiros ou do percentual de coparticipação do consumidor nas despesas com assistência médica e hospitalar.
Não se ignora, portanto, a licitude do instituto – nem a decisão agravada o fez. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido da validade em tese da cláusula de coparticipação, desde que expressamente pactuada e informada ao consumidor. Ao julgar, sob o rito dos recursos repetitivos, os REsps nº 1.809.486/SP e 1.755.866/SP, a Segunda Seção fixou a seguinte tese: Tema Repetitivo 1.032: "Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro" (STJ, REsp nº 1.809.486/SP, Rel.
Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 09/12/2020, DJe 16/12/2020). Essa é, portanto, a linha de demarcação que a jurisprudência superior traçou com precisão: a coparticipação é lícita enquanto funciona como moderadora; torna-se abusiva quando se converte em barreira de acesso. O critério, assim, não é o da previsão contratual – toda coparticipação abusiva está prevista em contrato –, mas o do impacto concreto sobre o acesso do beneficiário ao tratamento de que necessita.
Na hipótese dos autos, esse limite foi ultrapassado de forma manifesta. O confronto entre a mensalidade do plano (R$ 339,12) e as faturas lançadas nas competências de junho e julho de 2025 – entre R$ 1.171,78 e R$ 1.847,71 – revela desproporção que, no mês de maior incidência, supera em mais de 5,4 vezes o valor da própria contraprestação mensal. A ausência de qualquer teto mensal – expressamente reconhecida pela própria agravante, que reproduz em suas razões a cláusula 11.22.1 do contrato, segundo a qual "não há limitação de valor para cobrança mensal de coparticipação" – transforma o mecanismo regulatório em instrumento de financiamento do tratamento pelo próprio consumidor, desvirtuando a natureza aleatória e mutual do contrato de plano de saúde.
A cláusula que a operadora invoca como fundamento de sua pretensão é, precisamente, a fonte da abusividade que ora se reconhece. Essa conduta caracteriza a prática abusiva descrita no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, que reputa nulas as cláusulas contratuais que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade".
O §1º, inciso II, do mesmo dispositivo estabelece que se presume exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato – o que é precisamente o caso: a coparticipação irrestrita restringe o acesso ao tratamento, que é a obrigação nuclear do contrato de plano de saúde. Na mesma direção, a Resolução nº 08/1998 do Conselho de Saúde Suplementar veda, em seu art. 2º, inciso VI, o estabelecimento de coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.
O argumento da agravante de que a cobrança representa exercício regular de direito, amparado no pacta sunt servanda e na aprovação do produto pela ANS, não resiste ao cotejo com o ordenamento. O registro do plano pela agência reguladora atesta sua conformidade com os requisitos técnicos e atuariais na data de seu lançamento, mas não opera como salvo-conduto contra o controle judicial de abusividade de cláusulas específicas que, na prática, inviabilizem o acesso à cobertura contratada.
A alegação de que a Unimed Natal disponibiliza, via site e aplicativo, o detalhamento das cobranças tampouco afasta a abusividade: a transparência da informação prestada ao consumidor é requisito de validade da cláusula, não escudo contra o controle de seu impacto concreto – distinção que a própria jurisprudência do STJ, ao construir o critério da "barreira de acesso" independentemente da previsão contratual, já deixou assentada.
A tese encontra respaldo direto na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça voltada especificamente a tratamentos de TEA. No julgamento do AgInt no REsp nº 2.085.472/MT, a Quarta Turma assentou que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão de terapia realizada para tratamento do Transtorno do Espectro Autista, "indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde", reconhecendo que, "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (STJ, AgInt no REsp nº 2.085.472/MT, Rel.
Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe 23/11/2023). No mesmo sentido, ao apreciar a incidência do fator moderador sobre atendimento ambulatorial, a Corte reafirmou que, "para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços", é cabível a aplicação analógica de parâmetros limitadores, fixando como razoável, "para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário".
Cite-se, a propósito: "RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.
1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.
2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. (...)
5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.
6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, b, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".
7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.
9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (STJ - REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.) Também o precedente matricial do critério de "fator restritor severo" merece menção: ao julgar hipótese de coparticipação percentual sobre tratamento sem internação, o STJ assentou vedação à "instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário" (STJ, REsp nº 1.566.062/RS, Rel.
Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/06/2016, DJe 01/07/2016). Nesses termos, resulta afastada, por incompatibilidade com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, a pretensão da agravante de reforma integral da decisão agravada para restabelecer a cobrança de coparticipação sem qualquer limitação.
III – DO TEMA 1.295/STJ, DA ADEQUAÇÃO DO CRITÉRIO DE LIMITAÇÃO FIXADO NA ORIGEM E DA CONFIRMAÇÃO INTEGRAL DA
DECISÃO
AGRAVADA Superada a questão da abusividade em abstrato, resta o exame do único ponto em que a controvérsia exige análise mais detida: a adequação do critério adotado pelo Juízo a quo – cobrança de coparticipação por grupo/tipo de terapia, independentemente do número de sessões realizadas, e limitação do boleto de 07/07/2025 ao valor da mensalidade. HÁ, a esse respeito, fundamento superveniente e de observância obrigatória que reforça, de modo direto, a probabilidade do direito reconhecida na origem.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Recursos Especiais nº 2.153.672/SP e nº 2.167.050/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, firmou tese nos seguintes termos: Tema Repetitivo 1.295: "É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA" (STJ, REsp nº 2.167.050/SP, Rel.
Min. Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, acórdão de mérito publicado em 30/03/2026). O precedente qualificado, de observância cogente por força do art. 927, inciso III, do Código de Processo Civil, veda de forma peremptória a restrição quantitativa das terapias multidisciplinares prescritas ao paciente com TEA – exatamente as modalidades de que necessita o agravado. A razão de decidir ali adotada não se esgota no aspecto numérico direto: o Tribunal reconheceu que a limitação de sessões opera como entrave financeiro dissimulado, mediante o qual a operadora reduz indiretamente seu desembolso, contornando a vedação legal de imposição de teto às coberturas assistenciais.
Essa ratio projeta-se com inteireza sobre a hipótese destes autos – e é precisamente aqui que se resolve o ponto de maior tensão da controvérsia. Se é abusivo o obstáculo direto – a recusa ou limitação de sessões excedentes –, com igual razão o é o obstáculo oblíquo, consistente em onerar cada sessão individualmente até que o custo acumulado torne o tratamento financeiramente inalcançável. O critério fixado na decisão agravada – cobrança por grupo/tipo de terapia, e não por sessão isolada – é, precisamente, a tradução operacional dessa vedação: ao desacoplar o valor da coparticipação do número de sessões realizadas dentro de cada modalidade terapêutica, o Juízo de origem neutralizou o mecanismo pelo qual a operadora, sem jamais negar formalmente a cobertura, tornaria economicamente inviável o número de sessões que o tratamento multidisciplinar do agravado exige.
Admitir que a operadora obtenha, por via econômica, aquilo que o precedente vinculante lhe proíbe por via assistencial equivaleria a esvaziar o Tema 1.295 mediante simples reengenharia da fatura. Não desconheço que a jurisprudência mais recente desta Corte, em casos assemelhados envolvendo a mesma agravante, vem adotando parâmetro distinto – o teto mensal equivalente a uma mensalidade, com diluição do excedente em faturas subsequentes.
Cumpre, porém, delimitar o alcance devolutivo do recurso: a agravante não formulou pedido subsidiário de adequação do critério a esse parâmetro alternativo, limitando-se a requerer a reforma integral da decisão para o restabelecimento da cobrança sem qualquer limitação. Em tal cenário, e tratando-se de cognição sumária própria da tutela de urgência – plenamente revisável pelo Juízo de origem à luz do contraditório integral a ser desenvolvido na instrução –, não compete a esta Corte, em sede de agravo de instrumento e à falta de pedido recursal nesse sentido, substituir de ofício o critério fixado por outro, ainda que aparentemente mais favorável à própria recorrente.
A adequação de parâmetros, se cabível, há de ser postulada e discutida nos autos de origem, onde poderão ser mais bem sopesados os elementos concretos de cada modalidade terapêutica prescrita ao agravado. De todo modo, os dois critérios não são incompatíveis em sua função: ambos operam como mecanismo de neutralização da barreira financeira, sem excluir a exigibilidade do crédito da operadora quanto aos valores devidos pela efetiva utilização dos serviços – apenas reorganizam a forma de sua cobrança para impedir que o fator moderador se converta em obstáculo ao tratamento.
A distinção é de grau, não de natureza, e nenhuma delas contraria a ratio do Tema 1.295 ou a jurisprudência consolidada do STJ sobre a matéria. Quanto à alegação de desequilíbrio econômico-atuarial, não veio acompanhada de elementos técnicos individualizados – nota técnica, cálculo atuarial específico ou qualquer demonstração concreta do impacto financeiro da medida –, ao passo que o perigo de dano ao beneficiário é evidenciado pela própria documentação médica constante dos autos de origem.
A alegação genérica de risco sistêmico não se sobrepõe à evidência factual da desproporção demonstrada entre a coparticipação exigida e a mensalidade contratada. O segundo vetor da tutela de urgência também se faz presente com nitidez. O agravado é menor impúbere, diagnosticado com TEA, em tratamento multidisciplinar contínuo. A primeira infância constitui janela de oportunidade neurológica privilegiada – período em que a plasticidade cerebral é máxima e as intervenções terapêuticas produzem os efeitos mais duradouros sobre o desenvolvimento cognitivo, motor e comunicacional da criança.
A interrupção ou o comprometimento do tratamento nessa fase, por força de cobranças financeiras que a família não pode suportar, produz danos de difícil ou impossível reparação futura: regressão de habilidades adquiridas, perda de janelas de desenvolvimento, agravamento de sequelas – danos que nenhuma indenização ulterior é capaz de desfazer. A contraposição invocada pela agravante – o chamado periculum in mora inverso – não resiste à ponderação de valores.
De um lado, o risco de dano irreversível ao desenvolvimento de uma criança com TEA; de outro, o impacto econômico de uma reorganização da cobrança que a própria jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça considera compatível com o equilíbrio contratual. Acrescente-se que o eventual insucesso do agravado ao final da demanda ensejará a responsabilização objetiva processual prevista no art. 302 do Código de Processo Civil, assegurada à agravante a reparação pelos danos que eventualmente tenha sofrido em razão da efetivação da medida – o que afasta a tese de irreversibilidade do provimento.
Presentes, portanto, a probabilidade do direito e o perigo de dano, e ausente qualquer vício na decisão de origem, impõe-se sua manutenção integral, em consonância com o parecer do Ministério Público, que opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. Ante todo o exposto, verifica-se que a decisão agravada, ao reconhecer a licitude em tese da cláusula de coparticipação e, a um só tempo, afastar sua aplicação irrestrita em favor de beneficiário hipervulnerável, observou com precisão os parâmetros erigidos pela jurisprudência do STJ, tanto no que concerne à vedação de coparticipação que se converta em barreira de acesso à saúde, quanto, de modo mais direto, à vedação de qualquer mecanismo – direto ou oblíquo – que limite o acesso a terapias multidisciplinares prescritas a paciente com TEA, nos termos do Tema 1.295, de observância obrigatória por força do art. 927, III, do CPC.
Ante o exposto, conheço e nego provimento ao agravo de instrumento, mantendo a decisão interlocutória de origem em seus integrais termos. É como voto. Natal/RN, data de registro no sistema Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 31 de Agosto de 2026.
