PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Desembargadora Berenice Capuxú na 2ª Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0806448-84.2024.8.20.0000 Origem: 6ª Vara Cível da Comarca de Natal Agravante: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES Agravado: W. R. A. O., representado por TEREZA RAFAELA ARAUJO MIRANDA Relatora: Desembargadora Berenice Capuxú
DECISÃO
HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA agravou (Id 24877310) da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal (Id 18614682 - Pág.
68) que, nos autos da ação ordinária nº 0828479-33.2024.8.20.5001, promovida por W. R. A. O., representado por TEREZA RAFAELA ARAUJO MIRANDA, concedeu a tutela nos seguintes termos: "DA CONCLUSÃO Diante disto, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA pleiteada pela parte autora, para determinar que a ré, autorize e custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, nos exatos termos da prescrição médica (Id n. 120137132), na sua rede credenciada, com profissionais habilitados para tanto, as seguintes terapias: Terapia ABA – 10 horas semanais; Psicologia TCC – 2x/semana; Fonoaudiologia em Linguagem – 2h/semana; Terapia Ocupacional – 2h/semana; Psicomotricidade – 1x/semana; Psicopedagogia – 2x/semana, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) limitada ao importe de R$ 50.000,00, sem prejuízo da sua majoração e bloqueio eletrônico de valores.
Intime-se para cumprimento. Defiro a gratuidade da justiça, com espeque no art,98 do CPC." A irresignação da agravante é sustentada na alegação de ausência de negativa ou insuficiência da atenção, bem assim, a necessidade de fornecer o serviço médico pela rede credenciada, o que afasta a probabilidade e urgência da pretensão, portanto, impede o alcance da liminar. Destacou a ausência de comprovação da superioridade do método de tratamento indicado e aquele ofertado pela operadora.
Aduziu a impossibilidade do custeio de psicopedagogo, por não se confundir com atenção em saúde. Afirmou, ainda, o risco de dano irreversível dada a condição de hipossuficiência da parte agravada. Com esses e outros fundamentos, pediu a suspensão do decidido e final provimento do recurso.
É o relatório.
Decido. Antes de examinar o pleito, lembro que de acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência antecipatória é necessária a presença dos pressupostos de probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Destaco: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Registro, também, que a possibilidade da concessão do efeito suspensivo/ativo ao agravo de instrumento decorre dos preceitos constantes nos artigos 995, parágrafo único1, e 1.019, inciso I2, ambos do Código de Processo Civil, sendo o seu deferimento condicionado à comprovação, pelo recorrente, da ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.
Ressalto, primeiramente, que o cerne da demanda originária não é propriamente a cobertura contratual e seu alcance, mas o satisfatório fornecimento da atenção em saúde receitada. Segundo narra a peça inaugural, embora não haja negativa dos tratamentos, a parte agravada enfrenta longamente diversas dificuldade no atendimento, não conseguindo os agendamentos competentes, pelo que pleiteou, e foi deferida, a ordem de fornecimento, consoante relatório.
Nesse sentir, embora a agravante sustente a retidão de sua conduta, não cuidou em infirmar as alegações exordiais. É dizer, inexiste comprovação, até esse momento processual, de estar oferecendo satisfatoriamente as consultas indicadas pelo profissional de saúde que assiste a parte demandante, o que reputo suficiente para afastar a pretensão suspensiva. Bom referir, por oportuno, que a relação existente entre as partes é de natureza consumerista e decorre de um contrato de adesão, razão pela qual deverão incidir na espécie as regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor.
Logo, a cerca do método e dos tratamentos recomendados, não pode a operadora de plano de saúde excluir da cobertura contratual estes ou aqueles serviços, medicamentos, exames ou intervenções, considerando tão somente o seu interesse. Uma vez contratada assistência em saúde, é dever da entidade cumprir a cobertura. A parte recorrida foi diagnosticada com transtorno global do desenvolvimento, de modo que, em sintonia com a Resolução Normativa nº 539 da ANS estabelece a obrigatoriedade, a partir de 1º de julho de 2022, da “cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente” para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA).
A meu sentir, unicamente o especialista que acompanha de perto o paciente é capaz de indicar com segurança a melhor opção para a recuperação da sua saúde, sendo defeso a negativa ou mesmo a limitação em quantidade e tipo de assistência, sobretudo quando plenamente justificada pelo estado clínico encontrado. Assim, diante da indicação expressa, a atenção multidisciplinar em objeto se mostra imprescindível, incluindo a psicopedagogia, mesmo que exercida por educador físico e independente do ambiente em que realizados os procedimentos, via de consequência, inarredável a obrigação da ré em promover a assistência mesmo não havendo profissional habilitado para utilização do método prescrito, devendo, pois, em tais casos, custear o serviço.
Acresço não encontrar urgência para suspensão da medida requerida, pois o baixo valor do tratamento é incapaz de trazer razoável prejuízo à cooperativa, diante de sua conhecida pujança econômica, sendo uma das maiores operadoras de plano de saúde nacionais. Noutro aspecto reclamado, se a entidade não tiver capacidade de fornecer profissional do seu próprio quadro, entendo justificada a possibilidade de escolha de profissionais médicos não credenciados para a prestação do serviço e, uma vez iniciado o tratamento, deve ser mantida atenção com os técnicos já em contato com a criança, sob pena de trazer prejuízo à terapia, consequentemente, ao paciente.
Contudo, a eleição de um profissional não credenciado, ainda que esteja fora da situação de urgência, é permitida, desde que o cliente realize o pagamento e requeira o reembolso, limitado ao valor da tabela do plano, consoante precedente do STJ, que destaco: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DESCABIMENTO DO REEMBOLSO INTEGRAL. CIRURGIA FEITA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO.
LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA CONTRATUAL. REVISÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Reverter a conclusão do Colegiado originário, para acolher a pretensão recursal, demandaria o revolvimento de cláusulas contratuais e do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado ante a natureza excepcional da via eleita, consoante os enunciados das Súmulas n. 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça.
2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência.
3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.
4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.
5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.
6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, porquanto o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. (...)
8. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1822928/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021). Enfim, com esses fundamentos INDEFIRO o efeito suspensivo.
Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões recursais no prazo de quinze (15) dias, facultando a juntada de documentos. Após, independente de interposição de Agravo Interno, remeta-se o feito à Procuradoria de Justiça para emissão de parecer. Por fim, conclusos. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora 1 Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.
Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2 Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão
