PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806455-08.2026.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo F.
C. D. M. B. J. Advogado(s): CRISTINA REGINA SOARES DE ARAÚJO LIMA, TIAGO ALVES DA SILVA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA E TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ADOLESCENTE COM DEFICIÊNCIA INTELECTUAL, TDAH, TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA E EPISÓDIO DEPRESSIVO MODERADO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REDE CREDENCIADA.
CUSTEIO EM REDE PARTICULAR APENAS SUBSIDIÁRIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência para determinar, no prazo de 5 dias úteis, a autorização e o custeio de avaliação neuropsicológica e de tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário, em rede credenciada ou, na ausência de profissionais habilitados, mediante custeio em rede particular.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos da tutela de urgência para compelir a operadora a custear avaliação neuropsicológica e tratamento multidisciplinar prescritos ao adolescente beneficiário; (ii) estabelecer se a operadora pode afastar a cobertura sob o fundamento de que o quadro clínico não se enquadra nas hipóteses regulamentares invocadas para transtornos globais do desenvolvimento.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. A documentação médica evidencia a probabilidade do direito, pois indica que o adolescente apresenta deficiência intelectual, TDAH, transtorno de ansiedade generalizada e episódio depressivo moderado, com prescrição de avaliação neuropsicológica e acompanhamento multidisciplinar.
4. A operadora não pode afastar a cobertura com base apenas na classificação administrativa do diagnóstico quando há prescrição médica específica de tratamento necessário à condução clínica do paciente.
5. A decisão agravada preserva a lógica contratual, pois determina o atendimento em rede credenciada e autoriza o custeio em rede particular apenas de forma subsidiária, na ausência de profissionais habilitados.
6. O risco de prejuízo à saúde e ao desenvolvimento do adolescente prevalece sobre o alegado impacto econômico suportado pela operadora, especialmente porque eventual dispêndio patrimonial é reversível e pode ser reavaliado na origem.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE:
7. Agravo de instrumento desprovido. Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear avaliação neuropsicológica e tratamento multidisciplinar prescritos ao beneficiário quando a documentação médica evidencia a necessidade clínica e estão presentes os requisitos da tutela de urgência.
2. A cobertura assistencial não pode ser afastada por interpretação meramente formal da classificação administrativa do diagnóstico quando há prescrição médica específica para a enfermidade apresentada.
3. O custeio em rede particular é cabível de forma subsidiária quando inexistem profissionais habilitados na rede credenciada para cumprir a prescrição médica. ______________________________________________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Quarta Turma da Segunda Câmara Cível, deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e julgar desprovido o recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de São José de Mipibu/RN, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais de nº 0800130-50.2026.8.20.5130, que deferiu a tutela de urgência, para determinar “que a operadora, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, autorizasse e custeasse a avaliação neuropsicológica e o tratamento multidisciplinar prescrito, em rede credenciada ou, na ausência de profissionais habilitados, mediante custeio em rede particular”.
Em suas razões recursais, a recorrente defendeu que a decisão merece reforma, ao fundamento de que a hipótese não se amolda às coberturas obrigatórias previstas na regulamentação da ANS para transtornos globais do desenvolvimento, afirmando que o quadro clínico descrito nos autos não se enquadraria nas hipóteses invocadas pela parte autora. Aduziu que a rede convencional seria apta ao atendimento do beneficiário, inexistindo obrigação de custeio nos moldes definidos na decisão recorrida, bem como assevera a presença de perigo de dano inverso, em razão do ônus financeiro decorrente do cumprimento imediato da medida.
Ao final, requereu a concessão de efeito suspensivo para sustar a eficácia da decisão agravada e, ao final, o provimento do recurso. O comprovante de preparo recursal foi inserido nos autos (ID 37698105). Através de Decisão proferida por esta Relatoria, indeferiu-se a suspensividade pretendida (ID 37716882). O agravado apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso. Defendeu a necessidade do tratamento multidisciplinar e da avaliação neuropsicológica, ressaltando que os autos originários se encontram instruídos com relatórios médicos especializados indicativos de deficiência intelectual, TDAH, transtorno de ansiedade generalizada, episódio depressivo moderado e necessidade de acompanhamento por equipe multidisciplinar (ID 38069062).
A 10ª Procuradoria de Justiça apresentou Parecer através do qual opinou pelo conhecimento e desprovimento do presente recurso, com a manutenção da decisão agravada.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. A controvérsia recursal prende-se a aferir o acerto da decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou à agravante o custeio da avaliação neuropsicológica e do tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado em sua rede credenciada ou, inexistindo profissionais habilitados, mediante custeio em rede particular. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil (CPC), a tutela de urgência pressupõe elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
No caso em apreciação, em juízo de cognição própria do presente recurso, conclui-se que tais requisitos foram adequadamente reconhecidos pelo magistrado de primeiro grau. Nesse particular, observa-se que os documentos médicos mencionados nos autos indicam que o agravado, adolescente, apresenta quadro clínico compatível com deficiência intelectual, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, transtorno de ansiedade generalizada e episódio depressivo moderado, havendo prescrição de acompanhamento multidisciplinar e de avaliação neuropsicológica para melhor definição da estratégia terapêutica.
As contrarrazões inseridas nos autos, inclusive, destacam relatório médico subscrito por especialista em psiquiatria da infância e adolescência, além de laudo neurológico indicando a necessidade de tratamento com psicologia, terapia ocupacional, psiquiatria e neurologia por prazo indeterminado. A insurgência da operadora, ora agravante, se apoia, em larga medida, na alegação de que o agravado não possuiria diagnóstico enquadrável como transtorno global do desenvolvimento para fins de incidência da RN nº 539/2022 da ANS.
Entretanto, em demanda envolvendo tutela de saúde, a análise não pode se restringir, de forma meramente formal, à classificação administrativa do diagnóstico, quando há prescrição médica específica e indicação técnica de tratamento multidisciplinar como medida necessária à condução clínica do paciente. A relação jurídica existente entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Também é firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode, ordinariamente, restringir o tratamento indicado pelo médico assistente para a enfermidade coberta, sobretudo quando não demonstrada a existência de alternativa terapêutica eficaz e adequada à condição concreta do paciente. A decisão agravada, ademais, não impôs de imediato o custeio em rede particular de forma absoluta.
Ao contrário, determinou a realização do tratamento em rede credenciada e apenas subsidiariamente, na ausência de profissionais habilitados, autorizou o custeio em rede particular. Tal providência preserva, em princípio, a lógica contratual da rede assistencial, sem descuidar da necessidade de efetividade do tratamento prescrito. Não se desconhece que a operadora sustenta a suficiência da rede convencional e a inexistência de obrigação de custeio nos moldes definidos na decisão recorrida.
Entretanto, não se extrai dos autos, com a segurança necessária, demonstração de que a agravante tenha disponibilizado, concretamente, todos os profissionais habilitados ao atendimento do agravado nos termos da prescrição médica, nem de que a avaliação neuropsicológica indicada seja dispensável ou substituível por outro procedimento igualmente eficaz. De igual modo, a alegação de perigo de dano inverso, fundada no impacto econômico do cumprimento da medida, não se sobrepõe ao risco de prejuízo à saúde e ao desenvolvimento do adolescente, especialmente em se tratando de tratamento indicado por profissionais assistentes.
Assim, o eventual dispêndio patrimonial da operadora, embora juridicamente relevante, possui natureza reversível e aferível oportunamente, ao passo que a interrupção ou retardamento de acompanhamento terapêutico pode comprometer a evolução clínica do paciente. Nesse contexto, a manutenção da tutela de urgência mostra-se medida prudente e proporcional, sem prejuízo de ulterior reavaliação pelo Juízo de origem após a instrução processual, inclusive quanto à suficiência da rede credenciada e à necessidade concreta de custeio fora dela.
Ante o exposto, voto pelo conhecimento do agravo, para, no mérito, julgá-lo desprovido, mantendo incólume a decisão agravada. É como voto. Natal/RN, 18 de Maio de 2026.
