PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível 0806520-71.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: J.
L. D.
C. J. Relator: Des. Ibanez Monteiro
DECISÃO
Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por JOSÉ LUCAS DA COSTA JOTA, menor impúbere representado por sua genitora MARIA LUCIA TEIXEIRA DA COSTA (processo nº 0829421-65.2024.8.20.5001), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 14ª Vara Cível de Natal que deferiu o pedido de tutela de urgência para “CONDENAR a ré a custear conforme solicitado (alínea “b” do Capítulo XI da Petição Inicial --- Id n 120430978), em até 03 (três) dias, a contar de quando for visitada pelo Oficial de Justiça que a intimar, sob pena de aplicação de multa cominatória de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por cada dia de atraso ou ato de desobediência, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), posterior execução forçada e adoção de medidas ainda mais gravosas, se preciso se fizer”.
Alega que: “por meio da sua equipe de profissionais, presta atendimento que são EFICAZES e ADEQUADOS para atender os seus usuários, portadores de TEA, de modo a contribuir com sua evolução clínica, como é o caso da contraparte.”; “paciente não se encontra desassistido, eis que na área de abrangência de seu plano de saúde existe uma rede credenciada que oferece tratamento de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, nas quais poderá ele dar continuidade ao seu tratamento, e, assim, desenvolver todas as suas potencialidades.
Além disso, conquanto no Brasil não exista uma regulamentação ou titulação oferecida pelos conselhos de classe para execução dos protocolos ABA, TEACCH, PECS e BOBATH, bem como não exista nenhum preceito legal que exija a prestação de tais métodos, a Operadora de Saúde Hapvida possui em sua rede credenciada profissionais com experiência técnica nestas áreas de atuação, conforme certificados anexos; “A Integração Sensorial, desenvolvida pela Terapeuta Ocupacional A.
Jean Ayres, na Califórnia/EUA, trata-se de um método utilizado por Terapeutas Ocupacionais, principalmente, para criar estímulos apropriados em crianças com algum déficit de cognição. No entanto, não há evidências consistentes de que tal método seja superior ao método convencional.”; “O psicomotricista sequer possui competências privativas, haja vista que as competências descritas acima podem ser desempenhadas por várias outras profissões da saúde.”; “não tem qualquer obrigação de prestar acompanhamento Psicopedagógico, especialmente porque tal área faz lida com o processo de aprendizagem humana, não sendo de cobertura obrigatória do plano de saúde por não está prevista no Rol da ANS.” Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso.
Relatado.
Decido. Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.
Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. Discute-se a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de fornecer tratamento com profissionais especializados de saúde, especificamente pelos métodos indicados em laudo médico e relatórios terapêuticos para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, espécie de transtorno global de desenvolvimento (CID
10 – F84). A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças). Embora a Resolução Normativa ANS nº 539 tenha sido publicada apenas em 2022, seu intuito foi tão somente normatizar e uniformizar o tema, em razão das inúmeras e crescentes ações de saúde ajuizadas, tratando da mesma problemática.
Antes dela a jurisprudência já reconhecia o dever de custeio de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde. A parte autora, menor impúbere, foi diagnosticada com quadro compatível com TEA e, em decorrência disso, está sofrendo repercussões diretas em sua saúde. A necessidade de tratamento está devidamente comprovada por meio do laudo médico acostado. A negativa da operadora do plano de saúde, argumentando que cláusulas contratuais excluem da cobertura do contrato o fornecimento do referido tratamento, ofende o disposto no artigo 51, § 1º do Código de Defesa do Consumidor, ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever contratual de proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da saúde do segurado.
O método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA está contemplado no Rol da ANS, na sessão de psicoterapia. Contrariamente à linha argumentativa adotada na sentença, há evidências científicas quanto ao método ABA para o atendimento de crianças com TEA, sendo, inclusive, o tratamento considerado padrão ouro na literatura médica mundial[3] e também no Ministério da Saúde. O Superior Tribunal de Justiça, com base na mais recente diretriz da Agência Nacional de Saúde, entende ser devida a cobertura para tratamento multidisciplinar de autismo pelo método ABA, sem limitação de sessões.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA -
DECISÃO
MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.
1. Em relação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/15, observa-se que a parte recorrente alegou genericamente sua violação, sem demonstrar, de forma clara, como o acórdão teria incorrido em omissão, contradição ou obscuridade, o que atrai, por analogia, o óbice da Súmula 284/STF.
2. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.
Precedentes. Súmula 83/STJ.
3. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.020.226/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023). PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA DEVIDA. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA INADMISSÍVEIS. SÚMULA N. 168/STJ.
DECISÃO
MANTIDA.
1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;
3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
2. Nesse julgamento da Segunda Seção, ficou decidido também ser devida a cobertura para tratamento multidisciplinar de autismo pelo método ABA, sem limitação de sessões, nos termos da mais recente diretriz da Agência Nacional de Saúde.
3. No caso, a parte autora buscou o custeio para tratamento de autismo pelo método ABA, tendo êxito no Tribunal de origem, que determinou a cobertura da terapêutica postulada, pelo plano de saúde, em acórdão mantido pela Terceira Turma do STJ.
4. Portanto, o julgado da Terceira Turma, ora impugnado, firmou conclusão concordante com a atual jurisprudência do STJ, sendo inadmissíveis os embargos de divergência, nos termos da Súmula n. 168/STJ
5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EREsp n. 1.914.956/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 5/12/2022). [grifos acrescidos] No que tange a psicopedagogia, não obstante a ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).
Assim, há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. Cito decisão do Superior Tribunal de Justiça: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE
DISPOSITIVO
CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.
1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023. 2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.
3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).
4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).
5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88.
6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).
8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.
9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.
10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.
11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Ausente um dos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo (probabilidade de provimento do recurso), desnecessário resta o exame dos demais requisitos, ante a imprescindibilidade da concomitância desses para o deferimento da medida.
À vista do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz da 14ª Vara Cível de Natal. Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal. A seguir, vista à Procuradoria de Justiça. Conclusos na sequência. Publicar. Natal, 24 de maio de 2024. Des. Ibanez Monteiro Relator Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Terapia fonoaudiológico, com profissional especialista em linguagem com formação em PROMPT/PECS 4h/semanal; Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres 2h/semana; Psicomotricidade 2h/semana; Psicopedagogia 2h/semana; Psicologia: Análise do comportamento Aplicada (ABA) 15h/semana. (ID 120432691 – PJE 1º grau) “É importante que, uma vez identificadas, as crianças com TEA e suas famílias recebam informações relevantes, serviços, referências e apoio prático de acordo com suas necessidades individuais.
A cura para o transtorno não foi desenvolvida. No entanto, intervenções psicossociais baseadas em evidências, como o tratamento comportamental e programas de treinamento de habilidades para pais e outros cuidadores, podem reduzir as dificuldades de comunicação e comportamento social, com impacto positivo no bem-estar e qualidade de vida da pessoa”. Site da OMS: Disponível em: https://www.paho.org/pt/topicos/transtorno-do-espectro-autista.
Acesso em 04 dez de 2023.
