PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806536-88.2025.8.20.0000 Polo ativo ANGELO GABRIEL DOS SANTOS FERNANDES e outros Advogado(s): VICTOR CABRAL PISTINO DE FRASSATTI Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO PSICOPEDAGÓGICO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REDE PRÓPRIA INSUFICIENTE. PRESENÇA DOS REQUISITOS EXIGIDO NO ART. 300 DO CPC. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para autorizar a realização de tratamento psicopedagógico em clínica não credenciada, às expensas da operadora de plano de saúde, sob o argumento de inexistência de prestador habilitado na rede própria.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se estão presentes os requisitos para a concessão de tutela de urgência, notadamente o fumus boni iuris e o periculum in mora; e (ii) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento em clínica não credenciada, diante da alegada insuficiência da rede própria.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nos termos do art. 995, p.u., do CPC, a concessão de efeito suspensivo pressupõe a demonstração cumulativa da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave ou de difícil reparação.
4. O fumus boni iuris está configurado pela Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que obriga os planos de saúde a cobrir qualquer método ou técnica indicada para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, e pela Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que impõe à operadora o dever de garantir atendimento em prestador não credenciado na hipótese de indisponibilidade de rede própria.
5. O periculum in mora decorre do risco de prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do paciente, caso o tratamento psicopedagógico essencial seja interrompido ou não iniciado.
6. A operadora não comprovou, de forma robusta e incontroversa, a existência de prestador habilitado em sua rede no município do beneficiário, sendo plausível a tese do agravante quanto à insuficiência da rede própria.
7. A jurisprudência do STJ e desta Corte Estadual reconhece a obrigatoriedade de custeio do tratamento fora da rede credenciada quando não há disponibilidade de prestadores adequados na localidade do beneficiário.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Agravo de instrumento provido. Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada quando não comprovar a existência de prestador habilitado em sua rede no município do beneficiário, nos termos das Resoluções Normativas nº 539/2022 e nº 566/2022 da ANS.
2. A concessão de tutela de urgência para autorizar o tratamento fora da rede credenciada exige a demonstração do fumus boni iuris e do periculum in mora, configurados, respectivamente, pela insuficiência da rede própria e pelo risco de prejuízos irreversíveis ao paciente. _______________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 995, p.u.; Resoluções Normativas nº 539/2022 e nº 566/2022 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.973.863/SP, Rel.
Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 13.03.2023; TJRN, AI 0800702-07.2025.8.20.0000, Rel. Des. João Batista Rodrigues Rebouças, 2ª Câmara Cível, j. 25.04.2025.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores da 4ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por maioria de votos, em conheceu do agravo, para, no mérito, julgá-lo provido, nos termos do voto do Relator. Vencido o Des. Cornélio Alves. Foi lido o acórdão e aprovado.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por A.G.D.S.F., representado por sua genitora, MARIA ROSA SILVA DOS SANTOS FERNANDES, em face de decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos da Ação Ordinária nº 0819240-68.2025.8.20.5001, que indeferiu o pedido de tutela de urgência. Nas razões recursais (Id. 30643982), o recorrente alega ser legítimo o reconhecimento do direito de realizar tratamento fora da rede credenciada, sustentando que existem provas de que a única clínica vinculada ao plano de saúde agravado não atende pacientes na faixa etária do agravante.
Argumenta que, em conversas mantidas entre a responsável legal do paciente e a clínica “Janela Lúdica”, houve a informação expressa de que a instituição somente atende pessoas com idade até 16 anos, sendo o agravante maior de idade, conforme demonstra seu documento de identificação. Pondera, ademais, que o laudo médico atesta limitações cognitivas graves, que o qualificam como relativamente incapaz, de modo que a maioridade civil não afasta a necessidade de tratamento contínuo.
Sustenta, ainda, que a demora na concessão do tratamento de psicopedagogia poderá ocasionar regressão em seu quadro clínico. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o provimento do agravo de instrumento, para determinar que o plano de saúde agravado arque, de forma direta e por tempo indeterminado, com os custos do tratamento na Clínica CLIAP. Sem contrarrazões, conforme certidão de decurso de prazo (Id 31879227).
A liminar foi indeferida em decisão de Id. 32063292.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Cinge-se a controvérsia recursal, sobre a possibilidade de autorizar, em sede de tutela de urgência, a realização de tratamento de psicopedagogia em clínica não credenciada, às expensas da operadora de plano de saúde, sob o argumento de inexistência de prestador habilitado dentro da rede própria. A tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, exige a presença simultânea do fumus boni iuris (aparência do bom direito) e do periculum in mora (risco de dano irreparável ou de difícil reparação).
No caso em tela, entendo presentes ambos os requisitos, com destaque para a probabilidade do direito, que se mostra robustecida diante do contexto normativo e jurisprudencial aplicável. A alegação de que a clínica conveniada não atende pacientes maiores de 16 anos, ainda que lastreada inicialmente em conversa por aplicativo de mensagens (Id. 30643991 – fl.3), não pode ser desconsiderada de plano, especialmente quando cotejada com a estrutura regulatória pertinente.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura, por parte dos planos de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional que acompanha pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. É importante frisar que essa determinação abrange, especificamente, condições como o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
Vejamos:
EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125.
2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.
3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.
4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).
6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
7. Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.
8. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.
9. Agravo interno não provido.” (STJ – AgInt no REsp 1.973.863/SP – Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva – 3ª Turma – j. em 13/03/2023). Com efeito, de acordo com a prescrição médica colacionada aos autos (Id. 30643993 – fl.2), o paciente, ora agravante, é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.0), havendo necessidade se submeter ao tratamento indicado pelo médico assistente.
A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que estabelece, de forma cristalina, que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município pertencente à área geográfica de abrangência, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial. Dispõe a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS no art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las”.
Assim, somente é admitida a realização de atendimentos fora da rede credenciada quando não há disponibilidade de prestadores credenciados no município onde se encontra o segurado ou em situações de urgência ou emergência. Nesse sentido, já se pronunciou esta Corte Estadual: Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA.
ALEGAÇÃO DE LITISPENDÊNCIA NÃO ANALISADA PELO JUÍZO DE ORIGEM. IMPOSSIBILIDADE DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. REDE CREDENCIADA INEXISTENTE NA LOCALIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DA INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. [...]
6. A inexistência de clínica credenciada na localidade do paciente justifica a obrigatoriedade de custeio da internação psiquiátrica em estabelecimento não credenciado, conforme precedentes jurisprudenciais e o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.
7. A alegação de irreversibilidade da tutela de urgência não prospera, pois a operadora pode buscar eventual ressarcimento em juízo caso saia vencedora na lide. (...) (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800702-07.2025.8.20.0000, Des. JOAO BATISTA RODRIGUES REBOUCAS, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 25/04/2025, PUBLICADO em 27/04/2025) Este comando normativo desloca o ônus para a operadora de comprovar a efetiva disponibilidade de serviço adequado dentro de sua rede, o que, nos autos, não se verifica de modo robusto e incontroverso.
No aspecto fático, a alegação de restrição etária, somada à ausência de comprovação documental idônea pela operadora de que dispõe de profissional ou estabelecimento apto a prestar o tratamento requerido dentro de sua rede, no município de residência do beneficiário, confere plausibilidade à tese do agravante. Quanto ao periculum in mora, é de se reconhecer o risco de dano grave e de difícil reparação, consistente na interrupção ou no não acesso a tratamento psicopedagógico essencial, o que pode acarretar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do paciente, notadamente quando se trata de condições que demandam intervenção continuada.
Diante do exposto, julgo provido o recurso para conceder a tutela antecipada, a fim de autorizar a realização do tratamento em clínica não credenciada nos termos do Id. 30643993, custeado integralmente pela operadora demandada, até que seja apresentada indicação concreta e adequada de profissional habilitado em sua rede, no município do beneficiário, nos moldes do entendimento firmado pelo STJ.
Ante o exposto, voto pelo conhecimento e provimento do recurso. É como voto. Natal/RN, 27 de Outubro de 2025.
