PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível 0806567-45.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S/A Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO AGRAVADO: REGINA LUCIA EMERENCIANO DE ALBUQUERQUE Relator: Des. Ibanez Monteiro
DECISÃO
Agravo de Instrumento interposto pela AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por REGINA LÚCIA EMERECIANO DE ALBUQUERQUE (processo nº. 0802610-44.2024.8.20.5300), objetivando reformar decisão do Juiz de Direito da 7ª Vara Cível de Natal que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar “que o plano de saúde contratado pela autora, AMIL – ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL), viabilize, imediatamente, o procedimento de angioplastia conforme laudo de ID. 120445233 com a disponibilização de todos os materiais e insumos apontados no documento de ID. 120445236, bem como os demais que venham a ser necessários a assegurar o sucesso do seu tratamento e, via de consequência, a sua vida.
Intime-se a AMIL – ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) para cumprimento imediato desta decisão, sob pena de responsabilidade pela omissão, inclusive com multa diária no valor de R$ 5.000,00 (dois mil reais), pelo não cumprimento desta ordem, a ser revertida a requerente”. Alega que: “Com o advento da Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998 – LPS, as coberturas dos procedimentos médicos foram detalhadas, de modo que foi realizada uma padronização no que diz respeito ao seu custeio.
Portanto, a cobertura além do que está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS constitui mera liberalidade dos planos de saúde privados ou há cobertura adicional contratada pelo beneficiário (que não é o caso dos autos)”; “A ANS, órgão fiscalizador e normatizador do setor, estabeleceu no art. 2º, da RN 465/21 que o Rol é considerado Taxativo”; “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é referência básica para análise de cobertura das operadoras de plano de saúde, devendo autorizar o benefício médico pretendido apenas se i) existir comprovação de eficácia, à luz da medicina baseada em evidências ou ii) caso exista recomendação da CONITEC ou de 1 (um) órgão internacional de renome.
Portanto, a parte autora não faz jus ao benefício médico pretendido”; “não há necessidade de fixação de multa para o caso de descumprimento desta obrigação, bem como fixação de multa diária no valor exorbitante de a multa diária no valor de R$ 5.000,00 (CINCO mil reais),para o caso de não cumprimento desta decisão, em caso de descumprimento desta decisão judicial.” Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso.
Relatado.
Decido. Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.
Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. O art. 54, § 4º do CDC estabelece que, em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas que impliquem limitação de direitos deverão ser redigidas com destaque (cuja fonte não será inferior ao corpo 12), de modo a facilitar a imediata e fácil compreensão do consumidor.
Eventuais exceções aos amplos atendimentos médico e hospitalar devem ser realçadas para permitir a cristalina ciência do usuário. Os tribunais pátrios têm decidido que cláusulas contratuais introduzidas por operadoras de plano de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, diante da abusividade identificada, revestem-se de nulidade por contrariar a boa-fé do consumidor e proporcionar flagrante frustração da expectativa da parte autora em ter garantidos os serviços clínicos indicados pelo profissional habilitado.
Impera a interpretação de forma mais favorável ao consumidor, mantendo o equilíbrio contratual aguardado pelo consumidor de boa-fé quando da adesão ao seguro de assistência à saúde. No caso observa-se que na data de 30/04/2024 a agravada foi internada e diagnosticada om a Síndrome Coronária Aguda com Taquicardia Ventricular Maligna, em acompanhamento com a equipe de cardiologia do Hospital Rio Grane em virtude de seu quadro cardíaco grave, com iminente risco de novo infarto.
Diante da necessidade urgente de uma angioplastia, por apresentar tanto com a artéria coronária esquerda como a artéria coronária direita comprometidas em cerca de 90%, foi solicitada a realização do referido procedimento e encaminhada a relação de material necessário. Apesar de a operadora autorizar a internação e a angioplastia, negou a colocação do Stent. A agravante indeferiu o requerimento para fornecer o dispositivo prescrito pelo médico assistente, Stent Recoberto, sob o fundamento de que não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade:
10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […]
11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;
3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. O art. 10, § 13 passou a estabelecer: §
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ.
O caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, por meio dos laudos acostados, que o dispositivo solicitado era imprescindível para a saúde da paciente. A parte agravante não apresentou, nem mesmo trouxe evidências científicas, sobre o possível êxito de tratamentos alternativos que pudessem ser utilizados pela parte agravada e substituir o dispositivo prescrito. Ao negar o fornecimento do Stent para a realização da angioplastia, a parte agravante está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.
Cito entendimento desta Corte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ARCAR COM OS CUSTOS DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO. ANGIOPLASTIA COM STENT E
DISPOSITIVO
DE ASSISTÊNCIA VENTRICULAR ESQUERDO CHAMADO IMPELLA. ALEGAÇÃO DE NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA O TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. NECESSIDADE URGENTE DO PROCEDIMENTO. RISCO DE MORTE. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE HAVER UM PROCEDIMENTO EQUIVALENTE EFICAZ, EFETIVO E SEGURO AO PRESCRITO PELO MÉDICO. COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE.
INOCORRÊNCIA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-RN - AC: 08024898420228205300, Relator: MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, Data de Julgamento: 29/07/2023, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 31/07/2023) Acerca do valor da multa, esta não pode ser imposta em valor que não seja suficiente para convencer o réu a adimplir, porque dependendo do valor estabelecido, pode ser conveniente ao réu suportá-la para praticar o ato que se deseja ver inibido.
Contudo, também não pode ser tão excessiva a ponto de implicar enriquecimento injusto do devedor (REsp 793.491/RN, 4ª Turma, Rel. Min. César Asfor Rocha, DJe de 06/11/2006; REsp 1.060.293, 3ª Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 18/03/2010), ou seja, seu valor não pode tornar-se mais interessante que o próprio cumprimento da obrigação principal. O valor diário de R$ 5.000,00 fixado a título de multa como forma de compelir o plano de saúde a cumprir a decisão agravada mostra-se proporcional, sobretudo se considerarmos o porte da empresa.
Ausente um dos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo (probabilidade de provimento do recurso), desnecessário resta o exame dos demais requisitos, ante a imprescindibilidade da concomitância desses para o deferimento da medida. À vista do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz da 7ª Vara Cível de Natal. Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal.
Conclusos na sequência.
Publique-se. Natal, 27 de maio de 2024. Des. Ibanez Monteiro Relator
